home | chi siamo | lo statuto i nostri esperti | dimissioni selvagge | sangue infetto | sperimentazione clinica | qualità | storia del SSNmobbing | des  | des 22

 

QUALI RISPARMI?

COL SISTEMA DEI DRG I RICOVERI SALGONO DEL 30 % ED E’ A RISCHIO IL DIRITTO DI CURA DEI LUNGODEGENTI

 

prof. Carlo Hanau

 

Il sistema D.R.G. (Gruppi relati per la diagnosi) è un sistema di remunerazione delle prestazioni ospedaliere applicato in USA dal 1983, i cui difetti erano già emersi nel 1985, ad un convegno organizzato a Milano dal CIRIEL  (?) (cfr gli atti in Governare la spesa sanitaria, a cura di C. Hanau e G. Muraro, Angeli ed., Milano, 1987).

Il sistema DRG consiste nel remunerare l’ospedale sulla base del numero e della qualità dei casi trattati: ad ogni dimissione l’ospedale “fattura” all’Azienda sanitaria un caso, che sulla base della diagnosi effettuate (prima, ed eventuale seconda o terza diagnosi), del tipo di trattamento (chirurgico, medico, radioterapico...) e di alcune caratteristiche del soggetto(età e sesso), riceve un peso che corrisponde ad una somma di denaro prefissata da un tariffario nazionale e regionale, che può fare differenze fra un ospedale e l’altro (ad esempio se pubblico o privato, se universitario, sede di istituto di ricerca nazionale). Fondamentalmente si tratta di un sistema che scarica sul produttore di cure (l’ospedale) il rischio di prescrivere troppe terapie o troppo costose, poiché la remunerazione non dipende dagli atti sanitari compiuti nel ricovero (ad esempio dal numero delle fleboclisi) e neppure dal numero delle giornate di degenza (salvo le eccezioni ricordate in seguito).

Per quadrare il bilancio l’ ospedale, pubblico o privato che sia, deve perciò tendere ad aumentare le entrate riducendo le spese. Per ridurre le spese si possono eliminare gli sprechi, azione quanto mai meritoria, ma si possono anche “scremare” i malati, scegliendo quelli che, a parità di classificazione in uno stesso DRG, costano meno perché meno gravi e meno bisognosi di cure. Da qui l’incentivo a scaricare su altri i pazienti più “pesanti”, da sempre vissuti dal personale sanitario come una iattura perché in genere richiedono molto lavoro e danno poca soddisfazione: non guariscono, spesso peggiorano sempre più e muoiono.

Sull’altro versante l’ospedale aumenta le entrate, aumentando il numero dei casi trattati (ognuno dei quali significa una stessa somma prefissata, purché il ricovero duri almeno due giorni).

E’ bastato un anno di applicazione (reale o anche soltanto virtuale) dei DRG perché i ricoveri di 24 ore sparissero (sono poco remunerati) e perché il numero dei ricoveri in Italia salisse quasi del trenta per cento. Questo è un effetto perverso del sistema DRG, dato che, per fortuna, non si hanno notizie di pestilenze o di altre cause di malattie così terribili che abbiano colpito il nostro paese nei due anni appena trascorsi. L’aumento del numero dei ricoveri è dovuto all’effetto spezzatino delle degenze. Infatti molti ospedali dividono in due periodi la terapia, altri invitano il malato alle dimissioni “volontarie” dal primo ospedale garantendo che un secondo ospedale è pronto a riceverli (meglio se dopo un paio di giorni trascorsi a casa) oppure - se privato - facendogli pagare alcuni giorni di tasca propria, in modo che per il Servizio Sanitario Nazionale (in qualità di terzo pagante) appaia una soluzione della continuità (lo spezzatino) della degenza convenzionata.

Il sistema DRG non è stato creato e non può funzionare per le lungodegenze, ove da tempo erano stati sperimentati e convalidati altri sistemi: i P.R.N. per il lavoro infermieristico, C.T.M.S.P. per quelli dell’équipe integrata necessaria per anziani disabili gravi. Invece di ricorrere a questi ottimi strumenti di lavoro e di controllo, il nostro Governo per il 1995-96 ha dato indicazioni che le Regioni hanno recepito in forma diversa. Ad esempio il caso malattia immaginaria “ginocchio della lavandaia” viene remunerato dal SSN all’ospedale che lo tratta chirurgicamente con la somma di cinque milioni, indipendentemente dal fatto che sia durato 2 oppure 12 giorni e indipendentemente dal fatto che sia stata usata la TAC o la costosissima protesi dell’arto. Quando però la degenza si prolunga oltre il TRIM, che spesso coincide con un numero di giorni poco inferiore al doppio della media di tutte le durate per quel tipo di ricovero, allora scatta un supplemento che il SSN paga all’ospedale per ogni giornata di degenza oltre la giornata TRIM. Supponiamo che la durata media delle degenze per il “ginocchio della lavandaia” sia 12 giorni e che il TRIM cada nel 20 giorno: per malato lungodegente “pesante” l’ospedale riceverà la somma prefissata di 5 milioni fino al 2O° giorno ( e con la media di 250.000 lire al giorno la chirurgia ci rimette ed il bilancio va in rosso); dal 21° giorno nella Regione Emilia Romagna riceverà 214.000 lire al giorno per i 60 giorni successivi. Dall’81 giorno questa retta giornaliera, già così bassa da risultare a livello di Residenza Sanitaria Assistenziale, sarà ulteriormente decurtata del 40 %, riducendosi ad appena 128.400 lire. Se ci fossero posti di RSA e se il malato vi trovasse l’assistenza necessaria sarebbe giusto fare il suo trasferimento: ma non è questa la realtà.

Appare del tutto evidente che nessun ospedale, pubblico o privato che sia, vorrà sobbarcarsi la cura dei lungodegenti, già di per sé non gradita alla maggior parte dei dipendenti ospedalieri, quando questa cura lo porta inevitabilmente in rosso col bilancio e ad essere identificato come inefficiente ed improduttivo. Queste regole contabili incentivano gli ospedali ad effettuare le dimissioni selvagge il prima possibile, contro l’interesse dei pazienti più bisognosi e contro le vigenti disposizioni di legge: il diritto alla cura non ha limiti di tempo; gli ospedali devono attrezzare almeno un posto letto per mille abitanti per le lungodegenze e in quel letto devono trovar posto anche i malati definiti “stabilizzati” (dopo il periodo di riabilitazione intensivo che deve seguire la fase acuta) in attesa che vengano costruiti ex-novo o ristrutturati i 140.000 posti letto delle RSA di cui alla legge n. 67 del 1988.

La battaglia del CO.DI.CI. e di altre benemerite associazioni, come il C.S.A. di Torino diretto da Francesco Santanera, tendente a fare rispettare il diritto alle cure per tutti, compresi gli inguaribili, diventa sempre più dura se gli incentivi economici imposti all’ospedale soffiano in senso contrario. Occorre quindi aprire vertenze nei confronti delle Regioni che applicano tariffe troppo basse e non remunerative per ospedali che fanno il loro dovere rispettando la legge. L’obiettivo non è impossibile, come dimostrano quelle Regioni che applicano tariffe doppie rispetto a quelle fissate dall’Emilia Romagna. Per i casi che superano il giorno del TRIM non si deve prevedere una penalizzazione economica, ma piuttosto un esame specifico della situazione del malato da parte della Unità Valutativa Geriatrica, proprio come la legge della Regione Emilia Romagna prevede per tutti coloro che stanno per essere dimessi dall’ospedale in condizioni di non autosufficienza.

 

 

home | chi siamo | lo statuto i nostri esperti | dimissioni selvagge | sangue infetto | sperimentazione clinica | qualità | storia del SSNmobbing | des  | des 22