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COME SI È GIUNTI ALLA TERZA RIFORMA SANITARIA

DECRETO BINDI

di Paola Poli

 

Excursus legislativo

La prima vera e grande riforma sanitaria è datata 23/12/78, Legge 833. Essa era stata preceduta da una serie di provvedimenti legislativi che possono essere considerati preparatori della riforma: Legge 132/68 di riforma ospedaliera, istitutiva degli Enti Ospedalieri, Legge 386/74 che avvia il Commissariamento dell’intero sistema mutualistico; istituisce un Fondo nazionale per l’Assistenza ospedaliera con decorrenza 1/1/75, D.P.R.616/77 che in attuazione della legge 382/75 completa il trasferimento alle Regioni delle materie indicate nell’art. 117 della costituzione, Legge 180/78 che afferma che la salute mentale si realizza privilegiando il momento preventivo e inserendo i servizi psichiatrici nei servizi sanitari generali in modo da eliminare ogni forma di discriminazione e di segregazione, favorisce il recupero e il reinserimento sociale dei soggetti affetti da disturbi psichici e vieta la costruzione di nuovi ospedali psichiatrici.

PRINCIPI INFORMATORI E OBIETTIVI DELLA LEGGE 833

Rifacendosi all’art. 32 della Costituzione che tutela il diritto alla salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, la L. 833 istituisce il S.S.N definito come complesso delle funzioni, dei servizi e delle attività destinate alla promozione, al mantenimento e al recupero

Ne della salute fisica e psichica di tutta la popolazione, senza distinzione alcuna.derivano i principi di: globalità degli interventi in materia di prevenzione, cura e riabilitazione, uguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio, unitarietà di interventi tra istituzioni pubbliche e private che svolgono attività comunque incidenti sullo stato di salute dei cittadini, coinvolgimento dei cittadini nell’attuazione del servizio, mediante forme di partecipazione, a garanzia di un controllo non istituzionale sull’efficienza ed efficacia del Servizio ai vari livelli di intervento.

Con referendum popolare sono state abrogate le disposizioni che affidano alle ULS i controlli in

materia di ambiente. Con legge n. 61/94 sono stati soppressi gli ex Presidi Multizonali di prevenzione delle ULSS e istituite le Agenzie Regionali di prevenzione ambientale (ARPA).

Strumenti: Piano Sanitario Nazionale di durata triennale che stabilisce le linee generali di indirizzo e le modalità di svolgimento delle attività istituzionali del SSN; indica gli obiettivi da realizzare nel triennio; fissa i livelli uniformi di assistenza sanitaria da garantire a tutti i cittadini determina l’importo del Fondo Sanitario Regionale da iscrivere annualmente nel bilancio dello Stato. Piano Sanitario Regionale uniformandosi agli indirizzi del PSN determina gli indirizzi ai quali devono riferirsi gli organi di gestione delle ULSS; l’importo delle quote da iscrivere a bilancio per ogni anno del triennio.

Organi delle ULSS e competenze: Assemblea Generale formata dai rappresentanti dei Comuni, Comitato di gestione, Presidente.

La legge 833 ha avuto pregi e difetti. I pregi si possono riconoscere nell’impianto complessivo della legge, di ottima levatura tant’è che essa ha riscosso l’interesse di altri paesi europei, nella capacità di risposta unitaria e di programmazione alle esigenze sanitarie e nella concezione universalista del servizio sociosanitario, nel tentativo di dare piena attuazione all’art. 32 della Costituzione.

I difetti si riscontrano nella mancanza di strumenti di governo per cui non sono state create le condizione per gli operatori e soprattutto per i dirigenti per operare nella piena responsabilità e con il senso di servizio nei confronti della collettività, nella farraginosità delle procedure, nel complesso e poco chiaro rapporto tra Enti Locali e USL, nella confusione di ruolo tra organo politico di direzione delle USL (Comitato di Gestione) ed organi tecnici.

Alcuni errori furono determinati dalla volontà di dare risposte strutturali e funzionali a tutto, aumentando la spesa corrente senza razionalizzare i servizi, dalla carenza d’investimenti finalizzati alla conoscenza ed organizzazione delle USL sul territorio di competenza e dalla separatezza tra spesa ed entrata, dalla scarsa autonomia dai Comitati di Gestioni spesso condizionati dalle ingerenze dei partiti.

Negli anni 80 alla domanda crescente di tutela della salute fu risposto in modo illuministico, all’insegna del "tutto, gratuito e subito": L’utopia si scontrò ben presto con la realtà poiché la spesa corrente per il funzionamento del SSN subì un incremento vertiginoso da triplicare il proprio bilancio nel giro di pochi anni. Ciò diede modo alle forze politiche contrarie alla riforma di scatenare un’offensiva politica massiccia, ispirandosi al modello tatcheriano "meno stato, più mercato" e allo slogan tutto italiano "fuori i politici dalla sanità". Entrarono in campo anche nella sanità concetti privatistici di mercato, concorrenza, produttività, analisi dei costi, cittadino non più utente ma cliente ecc.,

La legge 4/4/91 n. 111 soppresse il Comitato di gestione dell’USL sostituendolo con il Comitato dei Garanti, (organo politico) eletto dal Consiglio Comunale con un numero di membri pari a quello dei disciolti Comitati di Gestione, il quale elegge nel proprio seno il Presidente,

Tutti i poteri di gestione delle USL vengono esercitati da un Amministratore Straordinario (organo tecnico) coadiuvato nello svolgimento delle proprie funzioni da un Coordinatore Amministrativo ed un Coordinatore Sanitario

Con questa legge si riscontra la volontà di valorizzazione e responsabilizzazione del ruolo tecnico, la derubricazione dell’Ente territoriale di riferimento dell’USL e la forte accentuazione dei poteri della Regione.

Con legge 27/10/93 n, 423 fu convertito il decreto legge 324/93 che sopprime il Comitato dei Garanti, attribuendo le sue funzioni al Sindaco del Comune dell’USL o alla Conferenza dei Sindaci con affidamento della Presidenza al Sindaco del Comune con il maggior numero di abitanti.

Un ulteriore decisivo avvicinamento al riordino del sistema sanitario viene effettuato dalla legge 30/12191 n. 412 di accompagnamento alla legge finanziaria per l’anno 1992. I più rilevanti aspetti innovativi riguardano: l’affidamento al Governo con effetto 1/1/92 della determinazione dei livelli di assistenza sanitaria per assicurare condizioni di uniformità su tutto il territorio, la responsabilizzazione delle Regioni per la ristrutturazione della rete ospedaliera operando le trasformazioni di destinazione, gli accorpamenti e le disattivazioni necessarie; in caso di spesa sanitaria superiore a quella parametrica correlata ai livelli obbligatori d’assistenza, non compensata da minori spese in altri settori, le Regioni devono fronteggiare la situazione con il ricorso alla propria ed autonoma capacità impositiva; il regime di incompatibilità per il personale del SSN.

Nel 1992 una profonda crisi economica mondiale che in Italia fu anche accompagnata dallo scoppio di Tangentopoli e dalle note vicende del Ministro della Sanità De Lorenzo, portò l’allora Governo Amato, a decidere, verso la fine dell’anno, sotto l’incalzare delle pressioni più disparate e talvolta interessate, una imponente manovra economica che si sostanziò nell’approvazione della legge delega 23 ottobre 1992 n. 421 che all’art.l prevedeva il riordino della disciplina in materia di sanità. Fu adottato quindi il decreto 30 dicembre 1992 n. 502 che apportò una revisione della legge 833 talmente profonda da essere definita la "riforma della riforma".

Contenuti dei decreti 502 e 517

  • 1. Affermazione della centralità del PSN quale ineludibile strumento di programmazione sanitaria nell’ambito dei vincolanti limiti delle risorse finanziarie effettivamente disponibili

    2. Regionalizzazione del sistema: si pone finalmente al centro dello scenario sanitario locale la Regione, come titolare della funzione legislativa ed amministrativa in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera

    3. ULSS Azienda: l’USL da struttura operativa dei Comuni (L.833) diviene Azienda con riconoscimento di personalità giuridica pubblica. La scelta è di istituire un soggetto pubblico autonomo responsabilizzato per la natura aziendalistica della sua struttura e per gli obiettivi improntati a logiche di efficienza, efficacia, produttività, qualità dei processi produttivi. Si afferma che nonostante l’assetto autonomistico dell’Azienda resta fermo il diritto-dovere degli organi rappresentativi di esprimere il bisogno sociosanitario delle Comunità locali

    4. Livelli uniformi di assistenza: viene confermato l’obbligo per le USL di assicurare nel proprio ambito territoriale i livelli uniformi di assistenza individuati dal PSN con la specificazione delle prestazioni da garantire a tutti i cittadini e rapportati al volume delle risorse a disposizione. Il riferimento tra livelli uniformi d’assistenza e volume delle risorse disponibili è indotto dalla necessità di mantenere un rapporto di compatibilità tra espansione della domanda e finanziamento, nel quadro di una programmazione finalizzata al possibile anziché all’ideale. Per alcuni giuristi ciò potrebbe implicare un affievolimento del diritto assoluto soggettivo alla salute (art. 32 Cost.) ad un interesse legittimo.

    5. Servizi sociosanitari: l’assunzione in gestione diretta da parte del’USL d’attività o servizi socio-assistenziali può avvenire solo su delega dei singoli enti interessati, a loro totale carico. Appare evidente che tale impostazione intende ricondurre i servizi socio-assistenziali nell’ambito della diretta gestione dell’Ente locale e definire ciò che è assistenza sociale e ciò che è assistenza sanitaria per impedire ricadute finanziarie improprie sul Fondo Sanitario Nazionale

    6. Aziende ospedaliere: è prevista l’aziendalizzazione per gli ospedali di rilievo nazionale e d’alta specializzazione in possesso di almeno tre strutture d’alta specialità e di un’organizzazione di tipo dipartimentale, il riconoscimento della personalità giuridica pubblica in analogia a quanto previsto per le USL.

    Le Aziende ospedaliere hanno l’obbligo di chiusura del bilancio in pareggio in coerenza con il principio della aziendalizzazione e responsabilizzazione.

    I Direttori Generali devono riservare spazi adeguati all’interno dei presidi o aziende ospedaliere per l’esercizio della libera professione intramuraria, nonché una quota non superiore al 10% dei posti letto per l’istituzione di camere a pagamento

    7. Rapporti SSN e Università: superamento del regime convenzionale (ex art.39 L.833) e attivazione di un sistema più flessibile e discrezionale fondato sulla stipulazione di specifici protocolli d’intesa fra regione ed Università e sulla stipulazione d’appositi accordi tra Università, Aziende ospedaliere ed USL.

    8. Prestazioni: viene modificata la linea d’intervento rispetto all’impostazione assunta dalla legge 833 che riconduceva alla normativa "centralistica" tutta la disciplina dei rapporti per l’erogazione delle prestazioni al fine di garantire omogeneità di trattamento giuridico ed economico ai soggetti convenzionati con il SSN. Il regime della Convenzione unica (ex art. 48 L.833) viene mantenuto per i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta, gli specialisti ambulatoriali e viene rimessa alle USL in regime pattizio e di mercato la disciplina dei rapporti convenzionali con i singoli professionisti laddove le USL non siano in grado di risolvere con le proprie strutture il problema della domanda d’assistenza,

  • 9. Prestazioni integrative: possono essere istituiti fondi integrativi sanitari finalizzati a fornire prestazioni aggiuntive rispetto a quelle assicurate dal SSN mediante contratti ed accordi collettivi, accordi fra lavoratori autonomi o fra liberi professionisti, mediante associazioni senza scopo di lucro, società di mutuo soccorso, enti, aziende, o enti locali.

  • 10. I controlli di qualità: le Aziende sanitarie sono tenute non solo alla realizzazione di risultati d’efficienza ed efficacia sul piano sanitario e tecnico-economico, ma anche ad una gestione che produca la soddisfazione dell’utenza in relazione della qualità dei servizi erogati.

    11. La partecipazione: l’art. 14 si inserisce nel contesto di una voluta rivisitazione del rapporto fra pubblica amministrazione e cittadino alla luce anche della legge 241/90, nella volontà di realizzare strategie di recupero e di rilancio di una amministrazione sanitaria capace di garantire trasparenza, personalizzazione ed umanizzazione, informazione, coinvolgimento, consultazione, verifica.

    Sono previste a livello regionale l’utilizzazione degli indicatori per la verifica dello stato d’attuazione dei diritti dei cittadini, la promozione d’attività di consultazione dei cittadini, delle Associazioni di volontariato e di tutela dei diritti, delle OO.SS. per fornire e raccogliere informazioni sull’organizzazione dei servizi, acquisire contributi conoscitivi e propositivi utili alla programmazione.

    Le USL e le Aziende ospedaliere devono attivare efficaci sistemi di raccolta d’analisi di segnali di disservizio in collaborazione con le organizzazioni di volontariato e di tutela dei diritti. Osservazioni, opposizioni, denunce, reclami in carta semplice possono essere presentati al Direttore generale entro 15 giorni dal momento in cui l’interessato abbia avuto conoscenza dell’atto o comportamento ritenuto lesivo, dall’interessato, dai suoi parenti o affini, dagli organismi di volontariato o di tutela dei diritti accreditati presso la regione, con un evidente allargamento della titolarità dell’azione di reclamo rispetto al tradizionale ricorso previsto per il portatore dell’interesse.

    Le USL e le Aziende ospedaliere possono stipulare con le associazioni di volontariato e di tutela accordi o protocolli relativi alla determinazione degli ambiti e delle modalità di collaborazione, nel rispetto del diritto alla riservatezza, garantito al cittadino, per favorire l’adeguamento delle strutture e delle prestazioni sanitarie alle esigenze dei cittadini.

  • Organi dell’USL previsti dai decreti 502/51 7.

    Direttore Generale: organo monocratico esclusivo titolare dei poteri di gestione e di rappresentanza legale dell’USL. Il Direttore Generale è nominato dalla Regione. Il Direttore Generale nomina con provvedimento motivato il Direttore Sanitario. Il Consiglio dei Sanitari è un organismo elettivo dell’USL con funzioni di consulenza tecnico sanitaria presieduto dal Direttore Sanitario e composto da medici in maggioranza e da altri operatori sanitari laureati.

    Il Sindaco o la Conferenza dei Sindaci: viene confermata l’esigenza di un ruolo delle autonomie locali nei confronti dell’USL finalizzato a garantire uno specifico livello programmazione locale e a verificare l’andamento generale dell’attività delle USL, trasmettendo le proprie valutazioni e proposte al Direttore Generale e alla Regione.

    La delega fissa i presupposti perché la spesa sanitaria sia considerata un investimento, una risorsa.

    Il rapporto pubblico-privato è ricondotto all’interno della programmazione regionale dove vengono individuate le reali esigenze della popolazione e attraverso il sistema dell’accreditamento si crea l’integrazione pubblico-privato. La concorrenza si genererà sulla base della qualità e dell’efficacia delle prestazioni.

     

    Principali innovazioni contenute nella Riforma Ter (Decreto Bindi) DIps 229 del 19/6/99

    Il SSN viene definito quale complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi Sanitari Regionali (SSR).

    I livelli essenziali ed uniformi d’assistenza sono definiti dal PSN nel rispetto dei principi della dignità della persona, del bisogno di salute, dell’equità nell’accesso dell’assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonché all’economicità nell’impiego delle risorse (si richiama quanto detto al punto 3 della legge delega riguardo alla contestualità tra livelli di assistenza e risorse finanziarie).

    Le prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria sono assicurate dalle Aziende sanitarie e comprese nei livelli essenziali d’assistenza sanitaria (materno infantile, anziani, handicap, psichiatria, dipendenza da droga, alcool e farmaci, HIV e patologie in fase terminale, inabilità o disabilità conseguente a patologie croniche degenerative).

    Le prestazioni sociali a rilevanza sanitaria sono di competenza dei comuni che provvedono al loro finanziamento negli ambiti previsti dalla legge regionale.

    Accreditamento delle strutture

    La realizzazione di strutture sanitaria e l’esercizio di attività sanitarie e sociosanitarie sono subordinate al rilascio di autorizzazione.

    Il secondo livello è l’accreditamento istituzionale che è rilasciato dalle Regioni alle singole strutture autorizzate pubbliche o private ed ai professionisti che ne facciano richiesta ed è subordinato al possesso di requisiti ulteriori di qualificazione, alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale, alla verifica dell’attività svolta e dei risultati raggiunti.

    La Regione provvede al rilascio dell’accreditamento ai professionisti, alle strutture pubbliche ed equiparate che soddisfino alle condizioni sopra richieste, alle strutture private non lucrative (istituzioni che svolgono attività sanitaria e sociosanitaria a scopo non lucrativo) e alle strutture private lucrative

    Terzo livello sono gli accordi contrattuali. L’accreditamento individua una sorta di "albo dei fornitori" del SSN con cui le Regioni e le ULSS definiscono gli accordi contrattuali per l’erogazione dei servizi necessari a soddisfare i bisogni assistenziali dei cittadini, tenendo conto della qualità e dei costi.

    L’atto di indirizzo e coordinamento che individua i criteri per la definizione dei requisiti ulteriori per l’esercizio delle attività sanitarie prevede forme di partecipazione dei cittadini e degli utilizzatori dei servizi all verifica dell’attività svolta, alla formulazione di proposte rispetto all’accessibilità dei servizi e all’adozione e utilizzazione della carta dei servizi per la comunicazione con i cittadini.

    Il nuovo modello di accreditamento si configura come un attestato di qualità da parte del SSN. Il cittadino può scegliere tra le strutture sottoposte dal sistema sanitario alla certificazione di qualità

    Efficienza delle strutture sanitarie

    I Direttori Generali delle Aziende sono valutati ogni anno sulle funzionalità dei servizi e obiettivi di salute raggiunti.

    Sia le strutture pubbliche sia le private saranno finanziate con un budget complessivo predeterminato costituito da due voci: le tariffe per ciascun ricovero ospedaliero (DRG) e i costi predefiniti per programmi assistenziali (prevenzione, malattie rare, emergenze, trapianti, integrazione tra assistenza territoriale ed ospedaliera).

     

    Nuovo ruolo delle autonomie locali

    IL Decreto rafforza l’autonomia delle Regioni cui spetta la responsabilità primaria di gestire ed organizzare l’offerta di servizi di cura e riabilitazione. Le Regioni concorrono alla definizione del PSN e alla determinazione del fabbisogno complessivo del SSN.

    I Comuni hanno un ruolo più incisivo nella programmazione e nella valutazione dei servizi e del raggiungimento degli obiettivi, nonché nella valutazione dell’operato del Direttore Generale.

    Il sistema dei rapporti tra Regioni, Autonomie locali e ULS si completa con individuazione dei compiti di programmazione di monitoraggi oda parte del Governo che, in caso di gravi inadempienze da parte delle Regioni, prevede anche poteri sostitutivi.

    Rapporto esclusivo dei medici, libera professione ed età pensionabile

    I medici sono chiamati a scegliere fra il rapporto di lavoro esclusivo e la libera professione fuori dal SSN.

    E’ una scelta individuale e non revocabile. Il rapporto di lavoro esclusivo costituisce un requisito essenziale per accedere alla direzione delle strutture. Dal 10 gennaio 2000 solo i medici che lavorano in esclusiva per il SSN potranno dirigere reparti, dipartimento e unità operative.

    Il rapporto esclusivo di lavoro consente l’attività libero professionale solo all’interno della struttura. Il rapporto di lavoro esclusivo è obbligatorio per coloro che sono stati assunti dal 31 dicembre 1998.

    Il contratto di lavoro definirà incentivi e gratificazioni economiche per chi sceglierà il rapporto esclusivo. Viene introdotto il ruolo unico della dirigenza medica. I due attuali livelli sono accorpati in un unico livello articolato secondo le responsabilità professionali e gestionali. Le responsabilità dei primari sono rafforzate mentre scompare la possibilità di restare primari a vita. Ogni cinque anni, infatti, è prevista una verifica dell’operato. La carriera sarà fondata sulle capacità in merito e le responsabilità.

    Per tutti i medici dipendenti o convenzionati il limite d’età per il pensionamento è fissato a 65 anni, elevabile a 67.

    Per i medici di famiglia la convenzione stabilirà tempi e modalità applicative. Questo limite vale anche per gli universitari, limitatamente all’attività assistenziale ordinaria ed alla direzione di strutture del SSN. Una disciplina transitoria ne prevede l’applicazione graduale.

    Sono disciplinati gli ambiti e le modalità di esercizio della libera professione per i medici di medicina generale e per i pediatri di libera scelta, prevedendo che il tempo complessivamente dedicato all’attività in libera professione non rechi pregiudizio al corretto e puntuale svolgimento degli obblighi del medico, nello studio medico e al domicilio del paziente. Le prestazioni offerte nell’attività libero professionale devono essere definite nell’ambito della convenzione, Il medico è tenuto a comunicare all’USL l’avvio dell’attività libero professionale, indicando sede ed orario di svolgimento, al fine di consentire opportuni controlli.

    Formazione continua

    Nel SSN entra la formazione permanente e l’aggiornamento professionale per migliorare le competenze tecniche gestionali, ed adeguare così le conoscenze al progresso scientifico e tecnologico.

    Una commissione nazionale per la formazione continua definisce ogni cinque anni gli obiettivi formativi di interesse nazionale, in linea con le priorità individuate dal PSN. La Commissione formata da rappresentanti dei Ministeri della sanità e dell’Università e della Ricerca Scientifica, delle Regioni e delle Federazione degli Ordini dei Medici, definisce i "crediti formativi" - la quantità minima di formazione ed aggiornamento professionale che devono essere acquisiti da tutto il personale dipendente o convenzionato che lavora per il SSN attraverso seminari, corsi, ecc. -

    La partecipazione alle attività di formazione continua costituisce un requisito preferenziale nei concorsi e nel conferimento degli incarichi. Le Regioni, sulla base dei requisiti indicati dalla Commissione nazionale, individuano gli ospedali dedicati all’aggiornamento del personale sanitario.

    In collaborazione con l’università, negli ospedali d’insegnamento si potranno svolgere anche i corsi di specializzazione e di rilascio dei diplomi.

    Il distretto

    La riforma sviluppa ruolo e funzioni del distretto, fondamentale livello dell’assistenza sanitaria. Il distretto assicura l’assistenza primaria, coordina l’attività dei medici di base con la Guardia medica, notturna e festiva, e dei servizi ambulatoriali specialistici. E’ valorizzato l’approccio multidisciplinare e rafforzata la rete dei servizi territoriali: i medici di base lavoreranno in équipe collegandosi con l’ospedale, svolgendo così un ruolo centrale nel sistema della salute.

    Il distretto garantisce la continuità e tempestività della risposta assistenziale, elaborando programmi di attività che coinvolgono tutte le strutture operative dell’USL. Il distretto realizza l’integrazione tra i servizi sociali e i servizi sanitari: percorsi assistenziali integrati assicurano una risposta unitaria a quei bisogni di salute per i quali è necessario sia un intervento strettamente sanitario sia azioni di protezione sociale.

    Il Decreto fa chiarezza sulle competenze e responsabilità finanziarie e al tempo stesso favorisce la collaborazione tra Regioni ed Enti locali e tra i Ministeri della Sanità e della Solidarietà sociale per realizzare una profonda integrazione tra le prestazioni sanitarie e quelle sociali.

    Prevenzione territoriale

    Il Dipartimento di prevenzione organizza l’insieme delle attività di prevenzione collettiva e sanità pubblica in linea con le indicazioni del piano sanitario 98/2000, il Dipartimento di prevenzione interviene sugli aspetti intersettoriali che concorrono alla promozione e alla tutela della salute: dal contesto ambientale alla salute animale, dalla sicurezza degli alimenti alla prevenzione dei rischi nei luoghi di lavoro. Coordina tutte le attività di vigilanza e controllo dei servizi veterinari.

    Fondi integrativi al SSN.

    Si affiancano all’offerta di prestazioni garantite dai livelli di assistenza dal SSN.

    Con i fondi integrativi del SSN sarà possibile rimborsare le spese sostenute per cure odontoiatriche, prestazioni termali e terapie non convenzionali, non coperte dal SSN, nonché i tickets di esami e visite specialistiche per le prestazioni il libera professione intramuraria, per l’assistenza domiciliare, per i ricoveri in RSA. Le prestazioni dovranno essere erogate da strutture accreditate e che quindi garantiscono la qualità, I fondi sono autogestiti e possono essere istituiti, a patto di adottare politiche di non selezione dei rischi, da soggetti pubblici e privati (aziende, sindacati, associazione di rilievo almeno provinciali, regioni ed enti locali). Un regolamento definirà concretamente modalità e tempi di attuazione.

    Collegio di Direzione

    In ogni Azienda è costituito il Collegio di Direzione di cui il Direttore Generale si avvale per il governo delle attività cliniche, la programmazione e valutazione delle attività tecnico sanitarie e di quelle ad alta integrazione sanitaria. Il Collegio di Direzione opera come un consiglio di "direzione tecnica", ed è formato dai direttori sanitario ed amministrativo, dai direttori di dipartimento, di presidio e dal direttore di distretto.

    Direttore di Distretto

    Il Direttore di distretto supporta la direzione generale con i Sindaci del Distretto. Realizza le indicazioni della direzione generale, gestisce le risorse assegnate al distretto, in modo da garantire l’accesso della popolazione alle strutture ed ai servizi, l’integrazione tra i servizi e la continuità assistenziale. L’incarico di direttore di distretto è attribuito dal direttore generale ad un dirigente dell’Azienda, che abbia maturato una specifica esperienza nei servizi territoriali ed una adeguata formazione nella loro organizzazione, oppure ad un medico convenzionato da almeno dieci anni, con contestuale congelamento di un corrispondente posto di organico della dirigenza sanitaria.

    Conferenza permanente per la programmazione sanitaria regionale

    E’ istituita dalla Regione per assicurare il raccordo o l’inserimento nell’organismo rappresentativo delle Autonomie locali, ove istituito. Fanno parte della Conferenza il sindaco o il presidente della conferenza dei sindaci e rappresentanti delle associazioni regionali delle autonomie locali.

    Formula osservazioni sul PSR, partecipa alla verifica della realizzazione del piano attuativo locale da parte delle aziende ospedaliere.

    La partecipazione dei cittadini

    L’art. 14 del Decreto 502/92 viene così integrato:

    Le Regioni prevedono forme di partecipazione delle organizzazioni dei cittadini e del volontariato impegnato nella tutela del diritto alla salute, nelle attività relative alla programmazione, al controllo e alla valutazione dei servizi sanitari a livelli regionale, aziendale e distrettuale.

    Alcune valutazioni

    Il Governo ha varato definitivamente il D.lgs 229 del 19 giugno 1999 (decreto Bindi) dopo la revisione d’alcune parti dello schema originario che pur ottenendo i pareri favorevoli da Camera e Senato, aveva subito molte osservazioni e condizioni.

    Il decreto è stato aspramente criticato da alcuni sindacati dei medici e dall’opposizione. Perplessità sono state espresse anche da alcune forze di maggioranza e dallo stesso Ministro della Funzione Pubblica, che vedono nella riforma ter un impianto centralista che sottrae competenze costituzionali alle regioni e assegna un ruolo ambiguo e pervasivo al Ministero della Sanità.

    La Commissione Sanità del Senato ha espresso una valutazione ampiamente positiva sulla impostazione generale del provvedimento ma ha rilevato un eccesso nell’esercizio della delega conferita dal Parlamento per quanto riguarda le norme sulla determinazione del fabbisogno di personale sanitario, la ricerca biomedica e le sperimentazioni cliniche, la mobilità del personale, la dirigenza infermieristica. Al contrario, ha lamentato una carenza rispetto alla stessa delega sulle questioni relative alla partecipazione dei cittadini e degli operatori sanitari alla programmazione dei servizi sanitari.

    Giudizio positivo, ma anche perplessità, è stato enunciato dall’Antitrust, l’Autorità garante della concorrenza e del mercato.

    Alcune Regioni tra cui la Lombardia, il Veneto, la provincia autonoma di Bolzano hanno impugnato il decreto legislativo del ministro Bindi davanti alla Corte Costituzionale ritenendolo lesivo dell’autonomia costituzionale delle Regioni

    Per le organizzazioni dei cittadini si tratta più che di intervenire sugli aspetti controversi, che riguardano soprattutto i medici e la ripartizione dei compiti fra stato e regioni, di controllare gli effetti del Decreto nella sua attuazione pratica all’interno delle strutture sanitarie. In particolare si tratta di sviluppare il capitolo della partecipazione dei cittadini, che, sebbene ridimensionato rispetto al disegno iniziale, consente l’intervento degli utenti nelle verifiche di qualità del servizio.


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