diritti  e  solidarietà    DeS telematico

ORGANO UFFICIALE

N° 33 - anno 1999 

 

 

Movimento dei Cittadini  
Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri  

Presentati i risultati dell’indagine nazionale su:

Sperimentazione farmacologica:  
limiti e prospettive anche nella medicina di base

“l’opinione dei cittadini sulle sperimentazioni cliniche”

 

Indice:

La sperimentazione clinica in Italia: situazione attuale - di Giovanni Apolone (Mario Negri)       
       
                                                          
L’importanza del coinvolgimento del cittadino e delle associazioni - di Pasquale Trecca (Associazione Cometa)               

Presupposti e metodi della ricerca - di Paola Mosconi (MarioNegri)                                                                                  
I risultati della ricerca - di Paola Poli (Movimento dei Cittadini)                            vedi le diapo

Tavola rotonda sui risultati della ricerca con
 
V. Caimi (Centro Studi Medicina Generale),
C. Gianquinto (Pedianet)
GP. Leoni (Farmindustria), 
S. Cagliano (Federconsumatori), 
A. Orrù (Movimento dei Cittadini)

Interventi del pubblico
Marisa Tretti; Gianni Molena; Teresa Coppola;Alessandro Liberati; dott. Spolaor; Di Landro; Franco Guidoni
dott. Rizzini
; Michele Cortellaro; Antonio Giolo
 

risposte dei relatori: Caimi; Giaquinto; Leoni; Calliano;  Orrù; 

Conclusioni del convegno - Silvio Garattini (Mario Negri) 

Appendici

Testo del questionario usato nell’indagine        

Sperimentazione clinica in Inghilterra :indagine sul coinvolgimento dei cittadini        


I risultati di un’indagine sulle opinioni dei cittadini a proposito delle sperimentazioni cliniche sono stati presentati  il 2/12/2000 a Milano in un convegno che si è tenuto presso l’Istituto Mario Negri. Nel presente numero del giornale riportiamo non solo i risultati dell’indagine ma anche gli interventi e il dibattito così anche chi non ha partecipato ai lavori può documentarsi sul problema. Va precisato che in alcuni casi la trascrizione degli interventi è sintetica e non è stata rivista dagli autori.

L’indagine, svolta a livello nazionale su un campione di 2000 cittadini, come risulta dall’intervento della dott.ssa Paola Poli riportato nelle pagine interne, ha rilevato una buona conoscenza della sperimentazione clinica nei cittadini (69%). Molto più bassa è la percentuale dei cittadini disponibili a sottoporsi ad una sperimentazione come soggetti sani (solo il 29 %); la percentuale sale al 49 % nel caso di soggetti malati: E’ molto bassa invece se si tratta di dare il proprio assenso alla sperimentazione su minori; in questi casi la percentuale è del 5 % se si tratta di minori sani e del 23 % se si tratta di minori malati.

Alla domanda su quale medico sia il medico più appropriato a proporre una sperimentazione clinica, il 70 % indica il medico della struttura sanitaria e il 24 % il medico di Medicina Generale. Il 40 % è disponibile comunque a partecipare a una sperimentazione proposta e seguita dal medi di Medicina Generale, è contrario il 29 % e incerto il 30 %. Nei cittadini c’è dunque una certa disponibilità a partecipare a una sperimentazione realizzata dai medici di base. E’ noto invece che l’Italia è uno dei pochi paesi, insieme alla Corea, al Bangladesh e a qualche altro stato, in cui tale ricerca non si può fare. Su questi e gli altri dati nel corso del convegno sono emersi spunti interessanti che possono favorire la prosecuzione del confronto sul problema del rapporto dei cittadini con la sperimentazione clinica.

 


La sperimentazione clinica in Italia: situazione attuale

dott. Giovanni Apolone,

Laboratorio per la Ricerca Clinica Dipartimento di Oncologia
Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano
 

Quando si parla di ricerca si parla in medicina di “una serie di attività che sono volte a verificare ipotesi per contribuire al sapere e trarre significative conseguenze pratiche”. Non dobbiamo quindi dimenticare , per quanto il nostro interesse sia focalizzato sulla ricerca con e per i soggetti umani, che esiste un’importante parte della ricerca, su cui poggia in effetti la ricerca clinica, la ricerca biologica di base o pre-clinica. Quasi tutte, se non tutte, le ipotesi che andiamo a verificare in fase uno, due, tre ed eventualmente quattro sui soggetti umani, siano essi volontari o pazienti, si basano necessariamente su degli esperimenti in laboratorio, in vitro e in vivo su animali, prima di arrivare all’uomo.

Va anche ricordato, inoltre, che quando parliamo di ricerca clinica, parliamo soprattutto di sperimentazioni di efficacia farmacologica. Questo non ci deve far dimenticare che in una più ampia definizione del termine “ricerca”, c’è anche una ricerca epidemiologica -per definizione osservazionale - e una ricerca basata sulle tecniche diagnostiche ed esiste anche tutta una ricerca che ha a che fare con la validazione delle tecniche chirurgiche.                                                                                                                                    ­

E’ importante inoltre rilevare come tutto il corpo delle conoscenze e la metodologia che abbiamo sviluppato sui farmaci non è sempre completamente trasferibile all’ambiente diagnostico o all’ambiente chirurgico. 

Abbiamo detto che esiste una ricerca osservazionale ed una sperimentale. Quando noi vogliamo osservare cosa succede per avere un’idea della frequenza o della gravità di una malattia, costruiamo uno studio che ha il compito di perturbare il meno possibile e osservare quello che succede.

Invece quando vogliamo capire il valore di interventi terapeutici, come nel caso di un farmaco, noi parliamo in buona sostanza di sperimentazioni controllate, cioè di una “manipolazione” della natura, quella che qualche filosofo chiama una provocazione della natura.

Infatti se vogliamo capire se facendo qualcosa accade qualcosa di rilevante vogliamo essere nelle condizioni di poter dare un giudizio di causalità tra ciò che si è fatto e ciò che si ottiene; per fare questo è necessario “manipolare” la natura al fine di confermare o smentire ipotesi su fenomeni che abbiamo già osservato in uno studio precedente o abbiamo predetto che potrebbe accadere grazie alle ricerche pre-cliniche. 

Quando parliamo di ricerca clinica, usando il farmaco come caso modello, noi stiamo parlando di un percorso lungo anni, di centinaia di prove su migliaia di soggetti per accumulare le prove che sono necessarie per documentare il valore dell’intervento, mettendo a confronto il rapporto costo/beneficio clinico, in termini di costo salute/beneficio salute, degli interventi medici in valutazione. 

Restando nel campo farmacologico, utilizzando come esempio una nuova molecola, questo significa che dopo aver effettuato tutti gli studi pre-clinici - studi cioè in vitro su cellule ed in vivo su animali - solo dopo molti anni si può cominciare a fare delle ipotesi di ricerca clinica su soggetti umani; per farlo nel migliore dei modi vi è un preciso iter sia metodologico che etico da seguire che durerà altri lunghi anni.                         ­

Ma comunque, al di là della lunghezza della fase pre-clinica, c’è sempre un primo momento di ricerca, la cosiddetta fase uno, in cui in un volontario, per la quasi totalità dei farmaci, o un paziente estremamente grave per quanto riguarda il campo dei farmaci antitumorali, riceverà per la prima volta una certa dose del farmaco, che è stato studiato nella migliore delle ipotesi solo sugli animali. 

Terminata la fase uno, dopo che abbiamo delle informazioni sul fatto che il farmaco è somministrabile, non ha eccessivi effetti collaterali, abbiamo capito qual è la dose appropriata e come si distribuisce nel corpo umano, c’è una fase successiva in cui somministriamo una dose identificata di quel farmaco, in qualche decina o centinaia di pazienti, per capire se sia attivo sulla malattia. Tendenzialmente nella fase due - e questo è vero soprattutto in oncologia - si trattano pochi pazienti per vedere, non tanto quanto va in termini di salute, ma in termini di indicatori di salute che hanno a che fare di più con il controllo della malattia invece che con la salute del soggetto. 

Una volta che il principio attivo è passato anche a questo vaglio c’è lo studio più importante di tutto il processo di sviluppo di un farmaco, i cui risultati dovrebbero essere pubblicati sui giornali non specializzati, al contrario di quello che succede ora in cui vi è una tendenza a riportare prevalentemente dati derivati da precoci esperienze pre-cliche.

Infatti, dopo la fase due possiamo solo dire di aver trovato un farmaco che è sicuro, è attivo e con un comportamento abbastanza prevedibile nel corpo umano da poter essere confrontato col migliore comparatore. In altre parole, se non c’è nessun farmaco per quella patologia è etico che il confronto sia con il placebo (una sostanza inerte, del tutto uguale al farmaco ma priva di attività farmacologica); se c’è già qualche farmaco noto con efficacia nota, devo confrontare il farmaco sperimentale col “migliore trattamento a disposizione”. Questi sono gli studi più completi, sono gli studi più costosi, sono gli studi più difficili, sono gli studi con più valore, perché confrontano una cosa nuova con la migliore a disposizione fino quel momento.

Questi studi sono anche quelli in cui è più critico il coinvolgimento del paziente perché allo scopo di ottenere un “consenso realmente informato”, è necessario da una parte portare ben a conoscenza il paziente della propria patologia, dall’altra bisogna introdurre con lui alcuni concetti tipici della sperimentazione quali la randomizzazione, la necessità di una valutazione in cieco e l’incertezza che una cura sia più efficace dell’altra.

Dal punto di vista registrativo una volta che un farmaco passa la fase tre viene messo in commercio e molto spesso sono necessari degli studi ulteriori.                                                                                              ­

Gli studi che seguono la registrazione, siano essi sperimentali o osservazionali sono chiamati studi di fase quattro o in generale di postmarketing. Sono utili in generale per avere maggiori informazioni relative al farmaco, per sapere meglio quello che già si conosce, per conoscerne gli effetti su grandi popolazioni magari al di fuori di specifici setting di ricerca.

Tutto quanto sopra ricordato si può riassumere dicendo che vi è una fase pre-clinica, ad essa segue una fase di applicazione sul paziente e che tutto questo percorso può durare anche sette, dieci o dodici anni.  

Negli ultimi tempi c’è stata una particolare attenzione a portare in primo piano la tutela del paziente o del cittadino, o se si preferisce, del consumatore. Questa parte è fondamentale per gli aspetti scientifici, etici e deontologici.

Abbiamo visto la volontà delle industrie di produrre i farmaci per il benessere dei cittadini, la volontà dei ricercatori di aiutare ad aumentare le conoscenze, la necessità dell’Istituzione di controllare questo processo, ma il soggetto che deve essere tutelato di più, perché è in una situazione critica, è rappresentato da chi riceve la sperimentazione.                                                                                                                                      ­

Il problema della tutela dei pazienti/cittadini non è cosa recente ma comunque non va molto in là nel tempo. E’ utile ricordare che il Codice di Norimberga del 1947, il primo documento della nostra storia recente che fa esplicito riferimento questi temi di tutela del soggetto nella sperimentazione medica, nasce in seguito ai processi che seguono quello principale sui criminali di guerra, celebrato contro quei medici nazisti che si prestarono per il proprio regime a condurre sperimentazioni su persone da cui certamente non avevano ricevuto un consenso. Il processo si concluse con sei condanne a morte, cinque ergastoli e molte altri medici furono condannati a lunghe pene detentive. 

Il prodotto principale fu un Codice, il cui primo punto ha a che fare proprio col consenso informato. Questi temi furono poi ripresi dalla Dichiarazione di Ginevra e dalla più famosa e più citata Dichiarazione di Helsinki. Dobbiamo però arrivare al 1974 per assistere alla comparsa di azioni che, oltre a tutelare la ricerca e i ricercatori, comincino a tutelare i cittadini: ci riferiamo all’introduzione nel 1974 negli Stati Uniti degli Istitutional Review Board, un gruppo di esperti con il compito formale di valutare la scientificità e d eticità di tutti gli studi in cui fossero coinvolti soggetti umani. Questo fu fatto sull’onda di uno scandalo dovuto al fatto che fu scoperto che a vent’anni dalla fine della guerra anche in America c’erano state delle sperimentazioni poco giustificabili dal punto di vista etico.

In Italia azioni simili sono più recenti e corrispondono al recepimento della normativa europea nel ’92 e nel ’97 – delle cosiddette “Good Clinical Pratice” (Norme di Buona Pratica Clinica). Le GCP, una serie di regole da seguire per condurre studi su soggetti umani, sottolineano in maniera particolare l’importanza del Comitato Etico, che è definito come un organismo indipendente che nell’ambito delle sperimentazioni cliniche tutela i diritti, la sicurezza e il benessere dei soggetti. Esse sostengono praticamente che nessuna sperimentazione sui soggetti umani, soprattutto quando sono coinvolti i farmaci, possa essere condotta senza una valutazione di un appropriato Comitato Etico.  

In Italia attualmente esistono Comitati Etici a livello centrale, regionale e anche locale. Il Comitato etico deve dare un giudizio sulla eticità di una sperimentazione, ma non si può parlare di eticità senza parlare di scientificità. La scientificità di un quesito e di un protocollo di ricerca è una condizione necessaria e certamente non sufficiente per la sua approvazione. Il Comitato etico è chiamato quindi a valutare il razionale del progetto, l’adeguatezza del protocollo, la fattibilità della sperimentazione, gli aspetti etici e di consenso informato, gli aspetti economici, gli aspetti assicurativi. Esso ha anche il compito di controllare che durante tutta la sperimentazione vengano sempre rispettate le norme che regolano la sperimentazione. 

 E’ importante ricordare che nel 1998 con una serie di decreti ad hoc è stata indicato quella che deve essere lo standard minimo perché un Comitato Etico possa funzionare; dovrebbe essere formato da due clinici, un biostatistico, un farmacologo, un farmacista, il direttore sanitario e un direttore scientifico, un esperto di materie giuridiche ed inoltre più rappresentanti, con diritto di voto e di discussione, della medicina generale, della bioetica e dell’infermieristica. 

 L’altro cardine delle GCP per le sperimentazioni cliniche è rappresentato dal “consenso informato”, definito come quella procedura mediante la quale il soggetto accetta volontariamente di partecipare ad un particolare studio clinico, dopo essere stato informato di tutti gli aspetti dello studio pertinenti la sua decisione.

Il consenso informato è documentato mediante un modulo, ma il modulo di consenso informato che firma il paziente non è il consenso informato.  

Il consenso informato va inteso come un processo legato a un rapporto tra lo sperimentatore e il paziente. in presenza di appropriati testimoni quando richiesti e opportuni, e termina formalmente con la firma di un documento. 

Vale infine la pena di ricordare che in Italia attualmente è possibile condurre una sperimentazione            ­ praticamente in ogni fase, con qualche restrizione nella fase quattro, negli ospedali pubblici e privati accreditati e negli Istituti di ricerca. E’ possibile, da poco tempo, condurre anche sperimentazione di fase due e tre, anche in strutture non ospedaliere delle Usl quando opportuno e non possibile in altre strutture; questa è un’apertura importante. Attualmente di fatto non è possibile condurre in Italia, a differenza di quasi tutto il resto del mondo, delle sperimentazioni cliniche coinvolgenti farmaci dove lo sperimentatore è il medico di medicina generale.  

Ci si potrebbe chiedere: perché tutta questa attenzione, perché tutto questo rigore? Perché non basta osservare quello che succede dopo la somministrazione di un farmaco per capire se vale o meno? Perché è necessario montare tutto questo meccanismo, così complesso e costoso? 

In realtà, trovare che un fenomeno è legato in qualche maniera ad un altro fenomeno ci permette soltanto di dire che esiste un’associazione, ma non ci permette di dire che quello che ho osservato è dovuto a ciò che ho fatto. In altre parole, trovare che due fenomeni sono legati anche statisticamente non vuol dire che A causa B, quindi è importantissimo osservare in condizioni controllate, cioè sperimentali. 

La maggior parte delle malattie con cui ci confrontiamo sono delle malattie croniche che hanno una loro storia naturale che spesso noi non conosciamo. Il cittadino entra ed esce dal contatto col medico e la sanità e a seconda di chi contatta si può pensare di attribuire un fenomeno che non è dovuto né al medico numero uno né al medico numero due ma alla storia naturale della malattia.                                                                 ­

E’ noto che rispetto alla tipologia e alla qualità degli studi esiste una gerarchia della qualità del risultato. E’ vero che io posso ottenere qualche informazione studiando il singolo caso, ma è evidente che quello che io posso dire osservando un fenomeno in un paziente o anche in una serie di pazienti, mi potrà solo dire che è un fenomeno possibile o darmi una certa informazione sulla frequenza di quel fenomeno, ma non posso sapere se quello che io osservo è dovuto a quello che io ho fatto. Per fare questo è necessario che io conduca degli studi controllati, in cui c’è un gruppo di pazienti che riceve il farmaco e un gruppo di pazienti del tutto uguale che non riceve il farmaco, in maniera tale da poter studiare la differenza in termini di risultati ottenuti in modo da poter decidere se la differenza è abbastanza grande da non poter essere attribuita al caso e, se il disegno dello studio è stato abbastanza buono, ad altri fenomeni che io non conoscevo. E se abbiamo più di uno studio controllato saremo ancora più sicuri in quanto potremo combinare tutti gli studi e avere una stima più valida che aumenta la nostra conoscenza.  

Non va dimenticato infatti che esiste la possibilità che un fenomeno accada indipendentemente da quello che facciamo e non è accettabile, quando si parla di salute, affidarsi ad atti di fede. Se vogliamo restare semplicemente nel campo dei tumori, per quanto molto infrequenti, sono stati segnalate in letteratura delle remissioni spontanee di alcuni tumori che noi riteniamo possibili ma veramente poco probabili. Quando abbiamo la possibilità di osservare questi fatti è doveroso ricordare che è più probabile che quello che abbiamo osservato sia attribuibile al decorso naturale, per quanto poco probabile, della malattia in quel (fortunato) paziente piuttosto che all’ultimo atto medico noto. Remissioni spontanee e non attese in tumori maligni “incurabili” sono molto rare ma possibili, data l’entità numerica del fenomeno di cui stiamo parlando (centinaia di migliaia di casi all’anno).

 L’obiettivo degli studi di efficacia comparativa, è proprio quello di poter essere in grado di valutare il nesso di causalità tra ciò che faccio e ciò che ottengo e tutto ciò, al di fuori di un setting di ricerca sperimentale, è molto difficile o praticamente impossibile.


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L’importanza del coinvolgimento del cittadino e delle associazioni

Dott. Pasquale Trecca,
della Cometa, Coordinamento Nazionale delle Associazioni Malattie Metaboliche Ereditarie

Dal consenso informato al consenso valido                                                            ­

Non ho la pretesa di rappresentare il mondo del volontariato se non per la piccola parte che riguarda la mia storia personale e la mia esperienza probabilmente arricchita dal fatto che sono nella mia vita un medico di medicina generale e specialista in Ginecologia.

Voglio ricordare, in relazione al problema della sperimentazione, due iniziative, una di tipo europeo e una di tipo nazionale. Proprio il 22 di novembre 2000 il Comitato presso il Parlamento Europeo in seconda lettura ha dedicato una sessione alla sperimentazione clinica e al consenso informato. Il Ministero della Sanità ha emanato invece a novembre una circolare che aggiornava quella del 1997. Quindi sulla sperimentazione c’è una forte capacità di intervento e di emanazione di normative.

Il problema della sperimentazione in rapporto alle malattie metaboliche, che sono un grosso capitolo delle malattie rare, è quello di come mediare tra la necessità di sperimentare su grossi numeri, e invece il fatto che nel nostro mondo siamo di fronte a piccoli numeri per enormi patologie. E’ importante perciò far sì che vengano emanate norme che incentivino le aziende ad investire in un mondo che paradossalmente di per sé dovrebbe essere diseconomico per il rapporto costo – beneficio; tra il costo della sperimentazione e della produzione di un farmaco e il mercato limitato, per cui se non ci fossero delle norme che in qualche modo determinano una facilitazione dal punto di vista dell’investimento ci potrebbe essere dei grossi problemi.

Altra importante questione, alla quale personalmente sono molto legato, è l’aspetto etico del consenso informato perché molta della nostra popolazione è fatta di bambini e c’è il problema della valenza di un consenso informato di un famigliare o comunque di un tutor che in qualche maniera deve dare il consenso.

Un aspetto importante che è emerso andando a leggere i dati della letteratura è ad esempio che il governo svedese nel ’99 ha emanato un documento che entrerà in vigore il primo gennaio del 2001, nel quale tende a modificare il consenso informato in consenso “valido”. Per consenso “valido” si intende l’effettiva capacità dell’”utente” di capire che cosa gli è stato detto, perché il consenso informato non significa che si abbia sempre la piena coscienza di che cosa si comunica da parte del medico, perché magari c’è una difficoltà a relazionarsi col livello culturale spesso non elevato dei pazienti. La validità del consenso significa essere consapevoli che la persona alla quale si illustra la sperimentazione abbia effettivamente la capacità di percepire in una maniera completa una razionale comunicazione.                                                                ­

Rispetto all’importanza del coinvolgimento del cittadino va ricordato che è lui l’attore della sperimentazione, cioè colui sul quale la scienza opera.

Sull’aspetto culturale e sull’aspetto etico dovrebbero lavorare le associazioni, per diventare dei soggetti capaci di interloquire con il mondo delle istituzioni, col mondo politico, col mondo scientifico e chiaramente con la gente.

C’è inoltre il problema dei “farmaci orfani”. L’America ben nell’83-84 ha emanato un documento, l’Europa si è allineata lo scorso anno. Abbiamo quindi la struttura europea dell’Emea nella quale confluiscono una serie di personalità scientifiche internazionali che è deputata per quanto riguarda i farmaci orfani a definire appunto un farmaco “orfano” in modo tale che possa avere tutta una serie di incentivi per il proprio sviluppo. E’ chiaro che, essendo un mondo abbastanza limitato, c’è poi il problema che non incide sul piano economico e non colpisce i mass media.

Ricordo il caso in cui un prodotto non è stato somministrato ad un bambino per una grave encefalite; il bambino è morto. Il farmaco non era stato semplicemente autorizzato per l’uso pediatrico. Una corte ha condannato il medico che non aveva somministrato questo prodotto. Quindi c’era la disponibilità di un prodotto che per problemi probabilmente di tipo legale non è stato utile per il paziente.

Altro grosso problema: come per un prodotto che inizialmente nasce per un numero limitatissimo diventa poi un farmaco che amplia il suo raggio terapeutico, che aumenta quindi la sua capacità di essere un farmaco efficace e utile.

Un problema centrale nel rapporto corretto fra i cittadini, le associazioni e il mondo scientifico, con risvolti etici: di fronte a patologie gravissime dove c’è l’incapacità del soggetto (qui parliamo di minori ma il problema può essere esteso agli adulti incapaci di poter decidere, un problema che estremizzando diventa un problema di libertà), la persona in qualche modo subisce una coercizione perché non è libera di decidere di essere soggetto di una sperimentazione clinica.

Credo che la centralità dell’uomo debba comunque essere il fulcro attorno il quale far ruotare il tutto. Un percorso che tenda ad allontanarsi dall’uomo almeno a me pone dei grossi interrogativi.

Le associazioni devono avere questo tipo di impegno primario: innanzitutto stimolare incontri come quello odierno, anche perché è un modo per appropriarsi di un ruolo attivo, di un ruolo nel quale le associazioni possano dire la loro e concorrere con altri soggetti alle decisioni.

Con un’azione di lobby si può favorire e incentivare la sperimentazione clinica; per esempio in Europa una grossa operazione del mondo del volontariato ha permesso di produrre il documento di cui si parlava prima, tanto che oggi presso l’Emea siedono tre membri del volontariato a livello europeo; tra l’altro il vice-presidente del comitato è un rappresentante del mondo del volontariato.

Il cittadino deve diventare il soggetto positivo di alcune rivendicazioni. Questo ci permetterebbe di guidare per alcuni versi l’aspetto economico, perché per fare ricerca, per fare sperimentazione ci vogliono miliardi di investimenti, quindi anche la capacità, in un rapporto costi – benefici, di indirizzare la sperimentazione e la ricerca laddove è più logico e più razionale investire. Questo ruolo attivo potrebbe essere un’interfaccia positiva: si collabora se si capisce a che cosa si sta collaborando e credo che si percepisca meglio che non si è oggetti ma soggetti e che “si concorre a” piuttosto che “essere utilizzati per”. 


Presupposti e metodi  della ricerca “Movimento dei Cittadini – Mario Negri”

Dott. Paola Mosconi,                                                                                                                                                ­
Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri

 

PANORAMA DI RIFERIMENTO

·        Molti ed importanti cambiamenti sono avvenuti in questi anni nel mondo medico, uno di questi è il cambiamento del rapporto medico-paziente:  da un ruolo prettamente paternalistico ad uno più partecipe delle scelte e delle opportunità. Questo rapporto tra cittadino e salute è destinato a modificarsi ancora grazie all’impulso che ha dato la medicina basata sull’evidenza e la cultura del dubbio di cui continuamente si discute.

 

L’IDEA DELLA RICERCA

Sul tema delle sperimentazioni cliniche si confrontano le esperienze di due gruppi, l’Istituto Mario Negri di Milano e il Movimento dei Cittadini.

L’Istituto Mario Negri si è sempre occupato di sperimentazioni cliniche sia come promotore che come coordinatore. Al momento, nell’ambito del laboratorio di Epidemiologia della Ricerca Clinica, sono in corso indagini sulle attività, sulle prospettive e sulle modalità lavorative dei Comitati Etici. Inoltre sono da ricordare differenti esperienze di coinvolgimento di consumatori nelle diverse fasi di una sperimentazione clinica.

Lungo questa strada ci siamo incontrati con il  Movimento dei Cittadini che avevano aperto al loro interno un dibattito sulle sperimentazioni cliniche e sui comitati etici. Anna Orrù, rappresentante del Movimento, ha lavorato con sperimentatori e farmacologi ad Erice, all’interno di un convegno in cui si discuteva  su come coinvolgere i consumatori che si rivolgevano al Movimento dei Cittadini per capire le sperimentazioni cliniche.

Sulla base di queste differenti prospettive si è pensato di mettere a punto un’indagine, il cui razionale era quello di capire che cosa sanno i cittadini delle sperimentazioni cliniche. Un altro obiettivo fosse quello di migliorare la collaborazione con i gruppi organizzati di consumatori e di malati, perché diventano sempre più degli interlocutori importanti.

 MODALITA’ DELLA RICERCA

L’indagine ha visto un campionamento della popolazione, rappresentativo dell’intera popolazione italiana in base alle macro-regioni, al sesso e all’età. C’è stata inoltre una selezione di 9 regioni partecipanti (cioè regioni dove fossero presenti centri del Movimento dei Cittadini) che, dopo un breve training, hanno coordinato la raccolta dati. Le nove regioni che hanno lavorato sono la Lombardia, il Veneto, il Friuli e l’Emilia Romagna per il Nord, le Marche e il Lazio per il Centro e la Campania, la Puglia e la Sicilia per il Sud.

L’indagine vera e propria è stata preceduta dalla messa a punto di un questionario ad hoc ed una fase pilota, condotta a Busto Arsizio e a Verona, nella quale il questionario nella sua fase preliminare è stato distribuito a gruppi di soggetti a cui era stato chiesto se tutte le domande/risposte fossero comprensibili. Il questionario finale è risultato di 19 domande e risposte di tipo chiuso.

Attualmente è in corso anche una valutazione test-retest per valutare la bontà del questionario.

Il questionario valuta le seguenti aree:

-         Cosa sanno i cittadini sulle sperimentazioni cliniche

-         Chi deve essere proponente e garante  di una sperimentazione clinica

-         Quali garanzie ricevere prima di entrare in una sperimentazione clinica

-         Qual è l’utilità delle sperimentazioni cliniche

-         Quali vantaggi, rischi e facilitazioni: che cosa può spingere un cittadino ad entrare o a rimanere fuori da una sperimentazione clinica

-         Infine, due esempi di  simulazione di partecipazione, uno riguardante il soggetto sano, uno riguardante il soggetto malato.

 Il campione di duemila soggetti necessario per l’indagine è stato raccolto negli ambulatori dei medici di base o nei distretti. Un secondo campione di 1000 soggetti, estratto a sorte casualmente dall’intera popolazione sarà disponibile per l’analisi entro metà febbraio.

Il campione raccolto si è dimostrato, per sesso, età e regionalità, comparabile all’intera popolazione italiana mentre la scolarità è risultata più alta (una scolarità superiore a otto anni di scuola è presente nel 65% nel campione in studio, rispetto a un 42% dell’intera popolazione).

In generale il questionario è stato ben accettato dalla popolazione infatti la verifica della qualità delle risposte che è stata molto buona, dato che molto poche sono state le domande lasciate vuote o non risposte, e circa il 70 % del campione ha risposto senza nessun aiuto. Come è già successo in molte altre indagini c’è un trend per età del soggetto, per cui i soggetti più anziani sono stati più aiutati, così come i soggetti con meno scolarità. 

Il gruppo di lavoro è composto sia da componenti del Movimento dei Cittadini che ricercatori dell’Istituto Mario Negri e precisamente: Paola Mosconi, Paola Poli, Giovanni Apolone, Alberto De Toni, Antonio Giolo, Carlo Hanau, Anna Orrù, Pier Luigi Persi, Giorgio Righetti. 

Il progetto è effettuato nell’ambito di una convenzione con Glaxo Wellcome 


I risultati della ricerca M.C. – Mario Negri

Paola Poli,
segreteria nazionale del Movimento dei Cittadini

 

Questa ricerca è stata per noi molto importante e ringraziamo l’Istituto Mario Negri che ci ha dato la possibilità di svolgere un’indagine piuttosto impegnativa anche per lo sforzo organizzativo che ha richiesto. E’ stata per noi una soddisfazione l’essere riusciti a portare a termine il lavoro, con un metodo e un rigore scientifico a cui non siamo abituati perché siamo un movimento di impegno civico. L’Istituto Mario Negri ha mezzi e conoscenze scientifiche che ci hanno permesso di crescere con questa indagine.

- Guardando ai risultati, vediamo il primo dato: abbiamo chiesto ai duemila cittadini del campione  se hanno sentito parlare di sperimentazione clinica attraverso la radio, la televisione, o discusso col proprio medico di famiglia. Il si è del 69 %, no il 22 %, non saprei il 9 %. Quindi il 70 % circa ha dichiarato di essere a conoscenza di cos’è una sperimentazione clinica. Abbiamo notato un aumento di sì nelle regioni del Nord e tra coloro che hanno una scolarità più elevata.

-   Se passiamo alla seconda domanda: “Lei e’ a conoscenza del fatto che esiste una legge che prevede che ogni ‘Sperimentazione clinica’ debba essere approvata da un Comitato Etico?”, vediamo che il 69 % di si della prima domanda si abbassa al 45 % e i no sono il 44 %. Quindi il nostro campione di duemila intervistati ha risposto per il 45 % di essere a conoscenza sia della sperimentazione clinica sia del Comitato etico, mentre il 22 % non conosce né l’una né l’altro. Anche qui abbiamo visto che esiste un trend rispetto all’età, anche per questa domanda hanno inciso molto l’area geografica e la scolarità.

-         Quale è il medico più appropriato per proporre la sperimentazione clinica?

Il 70 % ha risposto il medico della struttura sanitaria, il 24 % il medico di medicina generale, il 6 % altro medico. Quindi vediamo una buona predisposizione verso il medico della struttura ospedaliera ma anche verso il medico di medicina generale. Se poi chiediamo all’intervistato se è disposto a partecipare ad una sperimentazione clinica proposta e seguita dal suo medico di famiglia, vediamo che il 24 % sale al 40 %. Di questo 40 % la percentuale più alta la troviamo nell’area geografica del Nord, tra coloro che hanno scolarità inferiore e che sono più anziani. E questo è interpretabile col fatto che il rapporto col medico di famiglia dipende molto dalla conoscenza, il medico di famiglia è la persona che informa con un linguaggio più accessibile e quindi è chiaro che venga scelto da queste categorie.

-         Chi deve essere il garante? (in questa domanda era possibile dare tre risposte).

Quindi troviamo al primo posto gli Istituti dove si fa ricerca, le Cliniche universitarie, il Ministero della Sanità, gli ospedali pubblici, seguiti dal medico di medicina generale e in ultima le industrie farmaceutiche e le cliniche private. C’è quindi una grossa predisposizione a scegliere le strutture pubbliche rispetto a quelle private.

-         Quali garanzie si vogliono avere prima di partecipare a una sperimentazione clinica?

La scelta cade in ordine su: una completa informazione su vantaggi e svantaggi 1583, avere medici di riferimento 979, polizza assicurativa 580; seguono poi l’avallo del medico curante, opuscoli informativi, consenso informato, conoscenza della composizione del Comitato etico e degli sponsor.

Dalle risposte risulta evidente come i cittadini abbiano bisogno di informazioni corrette, esaustive prima di entrare in una sperimentazione clinica e come abbiano bisogno di medici di riferimento ai quali rivolgersi per ogni dubbio e per avere delle rassicurazioni. La composizione del Comitato etico sembra avere poca importanza come pure la conoscenza dello sponsor. Questi risultati sono abbastanza uniformi nelle varie categorie che abbiamo esaminato.

-   Quali sono i vantaggi che un cittadino ha quando partecipa ad una sperimentazione clinica?

I due terzi del campione hanno dato importanza al controllo più accurato dello stato di salute, seguono poi la possibilità di avere un trattamento migliore e un ruolo più attivo nella difesa della salute.

-         Quali sono i rischi per chi partecipa ad una sperimentazione clinica?

Al primo posto troviamo gli effetti indesiderati non prevedibili, poi non avere tutte le informazioni, o che la cura sia inefficace o inutile.

-         Quali vantaggi è giusto che uno abbia se partecipa a una sperimentazione?

Il 64 % risponde “non fare code per esami”, l’80 % “avere vantaggi con i medici” con più informazioni, il 54 % “rimborso spese per tempo impegnato e per i disagi”. Più che a vantaggi concreti il campione preferisce vantaggi nel rapporto con i medici e riguardanti la sua salute.

-         Disponibilità a partecipare ad una sperimentazione come soggetto sano (vaccino per combattere l’influenza)

Risponde sì il 29 %, no il 43 %, rimane incerto il 28 %. La stessa domanda riferita alla sperimentazione su un parente minorenne ottiene un 5 % di sì e un 78 % di no. Se sommiamo gli indecisi ai no nel primo caso la percentuale sale al 71 % e nel secondo al 95 %. Incrociando queste risposte con quelle sulla conoscenza della sperimentazione è stato riscontrato che essa non influisce sulle risposte degli intervistati.

-         Disponibilità a partecipare a una sperimentazione come soggetto malato

Su se stessi gli intervistati rispondono sì il 49 %, no il 28 %, è indeciso il 26 %; la stessa domanda riferita ad un parente minore risponde sì il 23 %, no il 46 % non sa il 30 %.

Abbiamo cercato di capire quali sono gli argomenti che possono essere oggetto della discussione e di un confronto. Prima di tutto questa è una prima elaborazione che abbiamo fatto sui dati, poi ne saranno fatte altre.

Riteniamo che la collaborazione fra cittadini e ricercatori debba continuare e ci impegneremo sempre più per far sì che i cittadini siano informati in modo che quando decidono lo facciano con cognizione di causa. Da questa indagine abbiamo visto che c’è molto da fare, perché c’è poca informazione sul consenso informato, ma anche sul Comitato etico e sugli enti che fanno sperimentazione. Per aumentare la fiducia dei cittadini nella sperimentazione un ruolo importante possono giocarlo i mass media. Molto spesso le sperimentazioni cliniche sono state presentate come qualcosa di negativo, usando a volte toni scandalistici o terroristici. Bisogna dare più informazione in senso positivo.

C’è una grande cautela nella sperimentazione con i minori e questo ci fa capire quanta paura e quanti dubbi ci siano nei confronti della sperimentazione. Si è riscontrata fiducia negli Istituti di ricerca e negli ospedali pubblici e anche nei confronti dei medici di medicina generale. Se nel nostro ordinamento il medico di medicina generale non è coinvolto nella sperimentazione, noi speriamo che in futuro la legge dia la possibilità  ai medici di medicina generale di poter fare sperimentazione; abbiamo visto infatti che il 40 % della popolazione ripone la sua fiducia nel medico di base.  


Tavola rotonda

 Sentire le opinioni dei cittadini che partecipano a una sperimentazione

 

Dott. Vittorio Caimi
medico del Centro Studi e ricerche in Medicina Generale 

La mia reazione rispetto ai dati presentati è abbastanza diversa rispetto alle esperienze, pochissime, di sperimentazione con i medici di medicina generale. Ce ne sono state due in particolare di tanti anni fa; una andata male coinvolgeva la medicina generale più o meno negli anni ’90 sulla ipertensione sistolica nell’anziano che non è stata più fatta per la indisponibilità dei medici, soprattutto allora che non era noto l’effetto di questi farmaci. Un’altra si è conclusa molto felicemente, lo studio PPP, in cui oltretutto abbiamo fatto anche noi un questionario di valutazione dell’impatto della ricerca nei pazienti a fine studio. Il tono delle risposte di chi aveva partecipato, sui 4 mila pazienti, era di notevolissima propensione alla partecipazione alla sperimentazione clinica. Avevano fatto parte per tre anni e mezzo dello studio randomizzato e controllato; quindi sono stati affrontati tutti i problemi di consenso informato, di somministrazione casuale dei farmaci ecc., con un’impressione molto favorevole e molto superiore ai dati di questa ricerca. L’opinione in generale prescindeva dalla loro esperienza di coinvolgimento e alla domanda diretta se avrebbero partecipato ad una sperimentazione su un altro tema, la stragrande maggioranza si era detta disponibile.

Penso che una cosa estremamente importante, e che forse è carente in letteratura, sarebbe cogliere anche con un’indagine il momento di impatto di una ricerca reale sui pazienti, per studiare come reagiscono, sia in senso positivo, ma anche in senso negativo; per capire i motivi di rifiuto, e come hanno vissuto, oppure anche in itinere come si svolge, la loro esperienza diretta; quindi una specie di ricerca a latere rispetto alla ricerca vera su dati quantitativi.


Pediatria: la difficoltà di sperimentare

 Dott. Carlo Gianquinto
Pedianet

 

Sono un Pediatra e lavoro alla Clinica pediatrica di Padova e da molti anni, da circa otto anni coordino un progetto della Comunità europea che si chiama Penta, (che significa Pediatric european network treatment aids) che è un progetto completamente indipendente dalle aziende farmaceutiche in cui noi facciamo sperimentazione clinica in Europa sui farmaci antiretrovirali nei bambini con infezione da HIV; quindi facciamo studi in fase due e tre. Circa l’85 % dei bambini arruolati in trial clinici in Europa fanno parte del nostro network.

Il mio punto di vista sulla sperimentazione pediatrica ovviamente riflette la mia esperienza e quello che io penso e cioè che sia molto importante fare una sperimentazione di farmaci nei bambini. Premesso questo, cercherò di spiegare perché sono molto preoccupato dalle risposte al questionario in cui solo il 5% e il 23% delle persone hanno risposto positivamente alla domanda relativa alle simulazioni se avrebbero fatto la sperimentazione sui minori. Purtroppo questo si riflette anche nel dato molto importante che è stato pubblicato l’anno scorso relativo all’utilizzo dei farmaci all’interno di reparti ospedalieri; Maurizio Bonati, che lavora al Mario Negri, è uno degli autori di questo studio molto interessante in cui su duemila e cinquecento prescrizioni studiate in un periodo di tempo di qualche mese in cinque ospedali (uno italiano e quattro di altri paesi d’Europa) si è visto che il 67 % dei farmaci utilizzati nei bambini in ospedale erano farmaci che non erano né studiati per l’età pediatrica né prescrivibili per i bambini.

Allora questo cosa vuol dire? Vuol dire che non abbiamo delle conoscenze sufficienti, perché se un farmaco non è registrato non vuol dire che non è registrato perché ha una tossicità particolare nei bambini, ma perché non sono stati preparati dei dossier registrativi, quindi non è stata fatta una sperimentazione clinica che ci ha permesso di studiare dei parametri molto importanti, la farmacocinetica, il dosaggio, l’attività, l’efficacia, di quella determinata terapia nei bambini.

Mi riallaccio alla seconda relazione del convegno sulle malattie rare, in particolare sulle malattie metaboliche, in cui la maggior parte dei pazienti sono dei bambini, perché le malattie metaboliche sono spesso malattie ereditarie; di conseguenza non è possibile trattare questi bambini con dei farmaci di cui noi conosciamo l’efficacia.

C’è un dato di fatto, i bambini si ammalano purtroppo di malattie specifiche dell’età pediatrica; i bambini hanno delle condizioni biologiche diverse rispetto l’adulto, hanno un modo di prendere i farmaci completamente diverso rispetto all’adulto, soprattutto per terapie particolari come quelle retrovirali, per esempio, in cui è assolutamente necessario prendere i farmaci regolarmente tutti i giorni e al dosaggio corretto. Questo tipo di terapie deve essere sperimentato nei bambini, altrimenti nel momento in cui ci troviamo di fronte un bambino malato non sappiamo che tipo terapia dargli. E questo ci porta ad utilizzare in maniera assolutamente empirica e non scientifica farmaci sperimentati nell’adulto con dosaggi – e i dosaggi sono una cosa molto importante nel momento in cui si tratta una qualsiasi malattia – che non sono stati validati e sperimentati nei bambini. I farmaci epr bambibi e per adulti possono essere molto diversi. Per esempio esiste un farmaco inibitore delle proteasi, un farmaco anti-HIV, il cui dosaggio che noi utilizziamo nel bambino, dopo gli studi di farmaco-cinetica che sono stati fatti, nel primo anno di vita in particolare, è cinque volte superiore al dosaggio pro chilo che viene usato nell’adulto. Questo ci permette un livello del farmaco nel sangue sufficiente a inibire la replicazione virale, cosa che non sarebbe possibile fare utilizzando i dosaggi dell’adulto, ovviamente parametrizzati pro chilo, se non fossero stati effettuati degli studi nei bambini.

Nel caso della terapia antiretrovirale utilizzare un sotto dosaggio significa fare un danno perché – e questo fa parte della patogenesi dell’infezione dell’HIV - si possono selezionare dei ceppi virali resistenti e quindi le terapie possono non essere più utilizzabili. Quindi è molto importante disegnare degli studi specifici nei bambini, perché i dati estrapolabili dall’adulto sono insufficienti per l’età pediatrica e non servono proprio a nulla o possono addirittura essere dannosi.

Chiaramente ci sono molti aspetti importanti che non devono essere scordati: il consenso informato o il consenso valido. Anzi nell’età pediatrica esso deve essere più valido possibile, come il disegno negli studi che valuti l’età dei bambini, la praticabilità di studi in età pediatrica che richiedono un certo numero di pazienti e quindi l’organizzazione di studi multicentrici, i Comitati etici, il DAMC, Date Assefty Monitoring Commiting; un comitato molto importante che valuta i risultati degli studi a doppio ceco e può suggerire o meno di interrompere uno studio i cui risultati non sono ancora conosciuti dai ricercatori. Tutti questi aspetti sono molto importanti, sono specifici per l’età pediatrica e vanno in qualche modo affrontati.


Sperimentare con i medici di medicina generale

Dott. GianPaolo Leoni
presidente di Farmindustria

 Grazie al Mario Negri e al Movimento dei Cittadini per questo invito. Credo che sull’importanza della ricerca in generale, quale elemento propulsore dello sviluppo scientifico ed economico di un paese, e sull’utilità della sperimentazione clinica tutti noi conveniamo. Dai dati che abbiamo visto a me non pare che ci sia contrarietà; mi sembra ci sia invece un’apertura significativa da parte del paziente rispetto alla sperimentazione clinica. Questo conferma in via indiretta un’indagine fatta da Farmindustria insieme al Censis nel 1998, in cui fu posta una domanda precisa: “Tu cittadino saresti disponibile a versare un incremento di prezzo, una quota fissa perché fosse destinata a progetti specifici di ricerca?”. Il 50,4 % dei cittadini rispose dando disponibilità piena purché quei fondi fossero indirizzati alla ricerca specificamente.

Vorrei fare alcuni commenti. Il primo è quello relativo al garante, “chi garantisce la qualità?” Ho notato un accenno semi-critico della dott.ssa Poli riguardo al fatto che la ditta farmaceutica non viene considerata come il garante della qualità. Io credo che sia corretto invece che il cittadino richieda a chi esegue la sperimentazione clinica le garanzie riguardo all’applicazione delle Good clinical practice, all’applicazione degli standard qualitativi accettabili e quindi al pieno rispetto dell’integrità del paziente. 

Farmindustria ha lavorato con il Ministro Bindi per ottenere la firma dei tre decreti che hanno determinato la possibilità di sviluppare la sperimentazione clinica in Italia. Abbiamo fatto inoltre dieci protocolli di intesa con gli Assessori delle regioni che hanno come oggetto un certo numero di punti nei quali la sperimentazione clinica ha un ruolo importante. Abbiamo ragionato in termini di facilitazione delle autorizzazioni nelle costituzioni dei Comitati Etici e stiamo lavorando anche con il Dipartimento, con Nello Martini alla costituzione di un data base che potrebbe darci dei dati importanti ai fini della comunicazione e dell’informazione al cittadino. Un‘educazione, una formazione che io vedo molto favorevolmente attraverso una collaborazione  con le istituzioni pubbliche, intendo dire: regioni, comitati, associazioni di pazienti ma anche i medici e medici di medicina generale. Abbiamo già fatto un paio di accordi di intenti con l’Uniamo che è l’unione che cura le malattie orfane, con la “Quavio”  che riunisce la federazione del controllo della qualità. Abbiamo già nel ‘98 fatto una indagine come Farmindustria con l’allora Coordinamento dei cittadini nell’ambito della quale abbiamo fatto una serie di seminari locali in nove regioni per dibattere il tema  de “il consenso informato del cittadino nelle sperimentazioni cliniche”.

L’altro punto che vorrei toccare è quello relativo ai medici di medicina generale. Io credo che possiamo - qui metto il cappello di Glaxo Wellcome - dire che noi siamo gli antesignani in questo ambito. Il dottor Recchia è una di quelle persone che ha iniziato a ragionare sul Medico di medicina generale in fase tre. Perché? Perché noi riteniamo che ci siano delle patologie che sono, dette del Life, che poi vengono curate con i cosiddetti Life style Drug,, cioè con le medicine, con i prodotti per la qualità della vita, o del benessere, che possono trovare una larga coorte di pazienti da arruolare attraverso il medico di medicina generale. Faccio un inciso: noi oggi accettiamo le registrazioni dell’Emea su base europea con dati clinici che sono forniti dai medici di medicina generale di quasi tutta l’Europa, perché credo che siano solo 4 o 5 nazioni al mondo che non accettano la sperimentazione col medico di base.

Abbiamo fatto come Farmindustria un primo convegno esattamente 2 anni fa. Abbiamo partecipato attivamente come industrie a Erice al famoso protocollo che è stato firmato anche dal prof. Garattini. Credo che si debba senz’altro considerare poi che il medico di medicina generale attraverso questo tipo di attività potrebbe avere due grossi obbiettivi e vantaggi. Primo avere titoli per quel famoso accreditamento che oramai la 229 impone. Secondo farsi veicolo importante dell’informazione riguardo alla sperimentazione clinica; in un convegno fatto a Milano un mese fa avevamo detto che forse in Italia bisogna fare il marketing della ricerca. Bisogna incominciare a informare sul fatto che la ricerca è una cosa positiva, che sperimentare vuol dire fare crescere la conoscenza, perché non c’è ricerca senza sperimentazione; e quindi bisogna smettere le campagne denigratorie.

Quando si parla di ricerca, di biotecnologie sembra che si voglia creare dei mostri o si vogliano uccidere delle persone. Chiudo però con un “caveat”: bisogna che noi creiamo tra le persone, tra le istituzioni, che di questi argomenti si interessano quello che gli inglesi chiamano il “mutual trust”, cioè la fiducia reciproca, il lavorare insieme e lavorare con trasparenza. Quando, per esempio si contrappone la centralità del paziente al profitto dell’azienda io mi preoccupo molto. Noi dobbiamo pensare che tra gli interessi legittimi di chi rappresenta le varie componenti operative ci devono essere dei compromessi, intendendo il compromesso come un fatto positivo. Bisogna coniugare la centralità del paziente con la necessità di remunerare gli investimenti dei nostri azionisti, perché quando noi siamo azionisti di una società farmaceutica, desideriamo che il rendimento del nostro capitale sia elevato; non desideriamo che vengano buttati via i nostri soldi. Quindi credo che devono essere osservati i valori etici, i valori deontologici, le “Good clinical practice” e le altre regole in modo molto rigoroso. E punire chi non lo fa. Allora sono sicuro da parte nostra le ditte illuminate che vogliono lavorare in questo modo saranno avvantaggiate e lavoreranno, mentre a coloro che non accettano queste regole non verrà permesso di farlo.


Non tutti i farmaci sono utili

 Dott. S. Calliano,
Federconsumatori.

 Questi incontri sono molto utili e credo che i contenuti di questo incontro dovrebbero avere la più ampia eco e risonanza sui giornali o sui mezzi di informazione, perché effettivamente c’è riguardo alla sperimentazione clinica dei farmaci un diffuso analfabetismo tra i medici innanzitutto e anche nell’uomo della strada. Quindi un qualsiasi movimento consumatori non può non vedere con estremo favore l’implementazione, la diffusione della nozione dell’utilità della sperimentazione clinica. Non ci sarebbe stato in Italia un fenomeno come quello Di Bella, di quelle proporzioni, se gli italiani avessero avuto una più chiara nozione di cosa significa una sperimentazione clinica, di cosa significa valutare la utilità o la inutilità di un farmaco o di una terapia. Tra i medici c’è un diffuso analfabetismo o semialfabetismo al riguardo, cioè ci sono ancora troppi medici che ragionano praticamente come ha fatto Di Bella sostenendo “la mia esperienza dice”; è una frase che andrebbe bandita dal vocabolario medico.

Vent’anni fa circa uscì sul “British medical Journal” un autorevole editoriale intitolato: “la fine della libertà clinica”, sono passati vent’anni, secondo me, si è fatto troppo poco al riguardo. Noi abbiamo tra i primi dieci farmaci più venduti in Italia, ancora alcuni farmaci che non sono di provata efficacia, e questo evidentemente perché i medici non sanno valutare appieno la bontà della sperimentazione clinica, che sta a monte della commercializzazione di quel farmaco. Leggevo qualche giorno l’ennesimo studio sul cattivo impiego di farmaci per curare la ipertensione, nel senso che i nostri medici non fanno un buon uso nel “carnet” curativo, e questo evidentemente perché non hanno gli strumenti per leggere bene i risultati della sperimentazione clinica.

Come rappresentante della Federconsumatori, non posso che essere assolutamente favorevole alla diffusione della cultura al riguardo. Per quanto riguarda i risultati dello studio che ci è stato proposto stamattina, mi permetto persino di essere moderatamente pessimista, perché credo che all’interno della popolazione in genere, ci sia un analfabetismo, una ignoranza, una diffidenza ancor più marcata di quella segnalata nello studio, forse perché il livello di alfabetizzazione del campione era piuttosto alto rispetto alla media.

L’uomo della strada non può che vedere positivamente la sperimentazione clinica però, ci sono una serie di “ma”. Qualche anno fa su una grossa rivista statunitense: “New England Journal of Medicine”, uscì con un articolo dedicato all’uso non etico del placebo. Erano stati fatti nel corso degli anni da parte di società o ditte farmaceutiche o organismi federali o organismi sanitari, vari studi non buoni; se a quegli studi avessero partecipato i consumatori, secondo me, non sarebbe stato un grande risultato, non avrebbero aggiunto un delta in più. I consumatori dovrebbero vigilare, insieme alla comunità scientifica tutta, perché si faccia della buona ricerca clinica. Quindi, sì alla ricerca clinica, ma bisogna lavorare tutti perché si faccia della buona ricerca clinica, ricerca di buona qualità dal punto di vista metodologico, rispettosa dei diritti. Quello studio sull’uso non etico del placebo sottolineava che erano stati commessi più volte degli errori sulla conduzione degli studi clinici.

Un altro problema è quello della ricerca clinica per farmaci irrilevanti. Oggi ci sono in Italia, non solo in Italia, in circolazione parecchi farmaci per i quali noi potremmo utilizzare tranquillamente l’aggettivo inutile o “di non provata efficacia”. Se le associazioni consumatori vogliono conferire una patente di nobiltà a questi studi sui farmaci irrilevanti, credo che farebbero un autogol.

Un altro problema è quello dei Comitati etici. Io vorrei proprio che nella tutela dei consumatori e della opinione pubblica che ci fosse una maggiore trasparenza riguardo ai criteri di nomina delle persone che entrano a far parte dei comitati etici. Questo lo dico molto francamente perché l’industria, in qualche caso, diciamo potrebbe - non vorrei offendere così la sensibilità e la suscettibilità di nessuno - promuovere la presenza di associazioni consumatori create ad hoc, per avere da loro un appoggio preliminare, una specie di avvallo a ricerche cliniche che sono di scarsissima rilevanza.

A proposito del coinvolgimento dei medici di medicina generale nella ricerca io mi permetto una volta tanto di dissentire moderatamente nel senso che, in teoria, è secondo me assolutamente benvenuto il fatto che i medici di medicina generale partecipino o siano coinvolti in studi di ricerca clinica, perché significa in qualche misura anche tentare di motivarli, riqualificarli. Quindi non si può dire che in assoluto sia una cosa da condannare. Ho paura che in una situazione come quella italiana le cose possono non andare per il verso giusto e quindi credo che ci sia da vigilare perché il coinvolgimento dei medici di medicina generale avvenga nel migliore dei modi possibile. 


La partecipazione consapevole dei cittadini 

Dott.ssa Anna Orrù
Presidente del Movimento dei Cittadini

 

L’esperienza del Movimento dei Cittadini è un’esperienza grande, vasta, soprattutto perché ha attraversato fasi, anche critiche, di ripensamenti, superando l’impostazione della semplice rivalsa nei confronti delle istituzioni, propria di alcune associazioni di tutela del malato, e approdando a posizioni propositive di dialogo con le istituzioni stesse. Molto presto, e parlo del ‘93, abbiamo intrapreso questa via organizzando  un grande convegno sul consenso informato.

Infatti la nostra attenzione alla tutela del malato, quindi alla tutela del cittadino, è rivolta soprattutto a quei problemi di informazione, di etica, di responsabilità e di coinvolgimento che ci ha visto radicati nei Centri per i diritti presenti nelle istituzioni. Questi Centri sono un osservatorio molto efficace perché ci danno veramente il polso della situazione della sanità. Ad esempio, per quel che riguarda il consenso informato – e sono contenta che si dica informato e valido – abbiamo intrapreso una lotta per essere presenti ai comitati etici degli ospedali; e qui abbiamo constatato quanto il consenso non sia informato e quale sia l’atteggiamento del medico sperimentatore, che forse non è in grado di fornire una buona informazione perché spesso non ha capacità comunicative. Quando vediamo come è richiesto un consenso nella prassi in un ospedale o in un centro di ricerca universitario, ci chiediamo come possano queste stesse persone essere esaurienti nello spiegare un protocollo di ricerca, se spesso non hanno alcuna preparazione né capacità di comunicazione.

Inoltre, un’informazione scorretta dei media, enfaticamente celebrativa dell’onnipotenza della medicina da una parte, e drammaticamente scandalistica dall’altra, ha distrutto quel poco di cultura medica che esisteva ed era cresciuta negli anni ’60. Il cittadino è sempre più sconfortato e sempre più confuso perché, pur credendo nella scienza e nella sperimentazione, ne ha paura, Noi ce ne rendiamo conto nei luoghi dove abbiamo le nostre radici: nel contatto quotidiano con i cittadini, ci capita talvolta di fornire informazioni anche a favore delle case farmaceutiche a chi ci chiede aiuto per interpretare il “bugiardino” . A questo proposito possiamo dire che l’industria del farmaco ha prodotto la prima informazione chiara e responsabile, qualche volta anche un po’ terroristica, inserendo nella confezione notizie sull’uso del medicinale. 

Qual è il fine della nostra tutela? Il desiderio di portare avanti un discorso capillare in grado di creare un’informazione corretta; in questo programma il medico i medicina generale deve rivestire un ruolo importantissimo. Parlando di medici di medicina generale, io farei dei grandi distinguo, perché è vero che alcuni si sono burocratizzati, limitandosi a ricettare, ma ne esistono altri che ancora stabiliscono un rapporto con il malato in quanto persona. Durante la raccolta del questionario ho incontrato medici di comunità, i cui pazienti si sono dimostrati veramente preparati a dimostrazione che un buon rapporto tra medico e malato crea una buona cultura sanitaria.

Nel nostro compito di tutela per un’informazione assolutamente completa e corretta, ci battiamo per la presenza di nostri volontari nei Comitati Etici, che siano però persone veramente preparate per questo compito. In molti Comitati Etici ci sono infatti rappresentanti dei cittadini che sono convitati inutili, perché non riescono neppure a capire la difficoltà di fornire un’informazione valida onde ottenere un consenso. Allora perché non chiedere alle industrie farmaceutiche di creare la possibilità che i rappresentanti dei cittadini crescano attraverso dei corsi di formazione? E di organizzare corsi per i medici di medicina generale? Ne deriverebbe  beneficio non solo per la crescita dei medici stessi, ma anche  per la sperimentazione e per i cittadini. Per i cittadini, perché diventando più consapevoli, parteciperebbero meglio alla ricerca. Per i rappresentanti della tutela nei Comitati Etici, perché sarebbero in grado di leggere i protocolli e non solo di accertare la bontà di un consenso informato.

Credo veramente che il lavoro a rete tra gli istituti di ricerca, i cittadini, l’industria farmaceutica e i medici in genere possa portare a una buona ricerca, non solo farmaceutica, ma clinica in generale (una bontà che ricadrà di riflesso sulla sanità), e, perché no, forse anche a una diminuzione delle spese inutili, in modo che la medicina sia più equa.

Io credo che questo sia il fondamento dell’autentica tutela, che noi cerchiamo di fare anche attraverso le nostre indagini: indagini che ci danno la possibilità di essere in contatto con la base, di tastare veramente l’umore del cittadino. Mi fa piacere che gli ospedali siano un po’ meno importanti nel ruolo di garanti – e posso dirlo come ex ospedaliera che però opera in un Ufficio di Pubblica Tutela di un ospedale - e che invece sia cresciuto l’interesse per gli istituti di ricerca, come il Mario Negri.

A questo proposito rivolgo i miei ringraziamenti all’istituto per l’ospitalità e la collaborazione. 


 Gli interventi dei relatori e del pubblico non sono stati rivisti dagli autori (NdR)

 

INTERVENTI DEL PUBBLICO

Ma credete alla validità del consenso informato?
Sig.ra Marisa Tretti 
Movimento per i diritti del malato di Brescia

           

Ho partecipato con i colleghi a questa indagine. Devo dire che noi da montanari quali siamo abbiamo rilevato due punti. Primo, il compenso al medico di medicina generale che si presta a questa sperimentazione; questo problema ci è stato posto dalle persone alle quali ci siamo rivolte per questa indagine. Secondo, ma credete davvero ancora al consenso informato? Siamo ancora qui a parlare di consenso informato, consenso valido? Io ho assistito almeno a una diecina di conferenze su questo argomento, ho avuto uno scontro con uno dei baroni di Brescia perché chiedevo semplicemente che, trattandosi tutto sommato di un contratto, copia di questo contratto venisse dato, prima della firma, a chi poi firmava. A tutt’oggi, credo siano circa dieci anni che stiamo parlando di consenso informato, ancora questo non si fa, non solo! Qualche volta in cartella clinica neanche appare, quindi voi veramente credete che per sottoporsi a sperimentazione si farà veramente un consenso informato o valido? Io ho dei seri dubbi. Prima di tutto perché di questo argomento nelle università, parlo della nostra che conosco meglio, di questo argomento non si parla proprio, sono argomenti al di fuori dell’insegnamento. Quindi io direi: facciamo una riflessione tutti quanti su questo e cerchiamo tutti di dare questo documento in mano al cittadino prima che ponga la sua firma, perché viene sempre dato con grande fretta, tanto è un documento che non serve. Il giurista Santosuosso ha considerato questo documento non valido dal punto di vista giuridico; quindi è un pezzo di carta che tutela - io parlo da tutore degli utenti - in un certo senso solo il medico. Fin dove lo tutela non si sa, visto che non vale, per cui io gradirei molto che, nella sperimentazione, si ponesse molta attenzione sulla informazione. Noi abbiamo avuto a Brescia un caso di una signora che si è sottoposta a sperimentazione, parlo di molti anni fa quando il comitato etico non era neppure previsto, ed è diventata praticamente cieca; per ottenere il risarcimento siamo dovuti intervenire noi e forse il risarcimento ci sarà. Quindi attenzione a che i contratti assicurativi siano molto chiari e che il comitato etico si occupi anche di questo.

 

Una signora dal pubblico

           

Sono pediatra di base a Milano per oggi faccio una domanda in quanto cittadino e membro del Centro dei Diritti. Proprio l’altro ieri è venuto un bambino nel mio studio accompagnato dalla nonna la quale faceva parte della grande sperimentazione del “Tamoxifene” e mi ha raccontato una cosa che a me, che non demonizzo queste sperimentazioni fatte bene, ha molto colpito. Lei ancora ora, a fine terapia, non può essere in grado di sapere se è stata trattata con il Tamoxifene o con altro farmaco. Volevo che qualcuno mi desse un chiarimento.

 

Nel foglio di consenso informato si deve parlare dell’assicurazione?

Gianni Molena
Centro per i diritti del malato di  Piove di Sacco (PD)

 

Concordo con la signora Tretti per quanto riguarda il consenso informato. Io lavoro in ospedale e purtroppo devo dire che la maggior parte delle volte la firma del consenso diventa solo un atto burocratico, un foglio che resta lì nella cartella clinica, tanto è vero che, anche secondo le mie conoscenze, non ha nessun valore giuridico, per cui a che cosa serve? Forse per garantire il medico? Il Comitato etico; nell’Ulss a cui appartengo è appena stato costituito. Noi come associazione “Centro per i diritti del malato”  siamo stati chiamati per dare una nostra valutazione al modulo appunto di consenso informato. Abbiamo fatto le nostre osservazioni; per esempio, noi auspichiamo che accanto a chi si sottopone alla sperimentazione ci sia il medico di famiglia, il quale faccia come da garante anche per dare maggiori informazioni. Però il punto in cui ci siamo soffermati maggiormente è proprio, e vorrei in questo una conferma e delle delucidazioni dai relatori, la questione dell’assicurazione e il relativo risarcimento per eventuali danni. Nel modulo che è stato consegnato a noi non si fa nemmeno un accenno alla assicurazione e al risarcimento danni. Noi questo lo abbiamo fatto osservare, sto ancora attendendo una risposta. Per noi, come associazione di tutela, diventa importantissimo stabilire questo.  Mi pare che a far parte del Comitato etico ci dovrebbe essere anche un rappresentante delle associazioni di volontariato o di tutela dei diritti. Io però non ho visto nessuno e non credo che ci debba essere solo un semplice cittadino.

 

Consenso informato consapevole

Sig.ra Teresa Coppola
Comitato etico di Reggio Emilia

 

Faccio parte del Comitato etico di Reggio Emilia, sono esperta in materia giuridica e sinceramente nel nostro comitato, il modulo di consenso informato viene visto molto attentamente dall’intero comitato che è organo collegiale e in modo particolare da rappresentanti delle associazioni di volontariato perché deve esserci, perché è previsto dalla legge che ci sia. Le figure, quelle che devono garantire devono essere presenti all’interno del comitato. Il modulo del consenso informato è molto lungo e dettagliato, le informazioni ci sono tutte. Il problema è la modalità di raccolta di questo consenso informato a cui è preposto il Comitato etico perché esso ha la responsabilità di vedere come viene raccolto il consenso informato, in modo che non ci sia solo quel rapporto di fiducia che alla fine diciamo sollecita il paziente a firmare, ma che ci sia veramente consapevolezza di quello che si viene ad ottenere con quel tipo di studio clinico. Quindi l’importante è che il consenso che sia veramente informato e valido.

 

Non solo i cittadini, ma anche i medici non conoscono l’utilità di certe sperimentazioni e le pressioni dell’industria sui ricercatori

Prof. Alessandro Liberati
direttore della sezione italiana di Cochrane Library

 

Io farei molto sommessamente una richiesta generale, che non spendessimo molto tempo in questo dibattito a parlare sull’utilità del consenso informato. C’è un’ampia letteratura che dimostra che il consenso informato non è utile e ha fini diversi da quelli che si presuppone; dimostra inoltre che la comunità scientifica è assolutamente cosciente di questo e continua far finta che questo problema non esista. Mi sembra che il taglio della giornata sia un taglio più ampio e sia quello di tastare il polso, diciamo così, della consapevolezza, dell’informazione che i cittadini hanno sul tema ampio della ricerca. Il consenso informato è un problema importantissimo, ma ci incanaliamo troppo in un imbuto se discutiamo di questo.

Volevo fare due riflessioni e porre delle domande sui risultati di questa ricerca. Mi pare che, come spesso accade recentemente, siccome si fanno più spesso ricerche sull’opinione dei cittadini, emerga un dato che è abbastanza diverso da quello che ci si aspetta. Si parte tutti da presupposto che i cittadini siano poco informati, che abbiano una grande sfiducia nelle istituzioni e che esprimano istanze particolaristiche. Mi pare che invece non sia affatto così purtroppo, però i cittadini ci dicono quello che loro pensano che dovrebbe succedere, che è molto lontano invece dalla realtà. Io volevo fare due esempi a supporto di questa mia affermazione: il primo è alla domanda in cui si dice chi dovrebbe essere il garante della qualità della sperimentazione clinica. Giustamente il dr. Leoni faceva notare che è giusto che non sia l’industria farmaceutica il garante. Peccato però che i cittadini ci dicano che i garanti devono essere gli istituti in cui si fa ricerca e le cliniche universitarie.

Bene, in questi ultimi due mesi soltanto, per non citare altri periodi, su prestigiose riviste internazionali, quindi non su riviste di parte, sul Journal of Medical Association e sul New England Journal Medicine sono uscite delle indagini molto preoccupanti che ci dicono qual è il grado di compromissione - per usare un termine molto educato - che spesso gli istituti universitari e i ricercatori hanno nei confronti di chi sponsorizza la ricerca; è il problema più generale noto in Italia, ancorché ignorato, del conflitto di interessi. Quindi i cittadini ci dicono che loro pensano che ci siano istituzioni che sono indipendenti o che ci siano individui che sono indipendenti, che poi nella realtà non lo sono. Possiamo dire che questo riguarda gli Stati Uniti; chiediamoci se da noi è così diverso. La seconda cosa che invece mi preoccupa un po’ e che però ha una sua logica è la domanda successiva in cui si dice “quali garanzie dovrebbe ricevere i cittadini che partecipano a una SC?” La risposta pone al primo posto l’informazione, solo all’ultimo posto si mette lo sponsor e al penultimo la composizione del Comitato etico.

Sul numero di “Jama” di un mese fa è uscito un articolo in cui i ricercatori hanno descritto molto dettagliatamente tutte le pressioni che hanno subito per non pubblicare i risultati di uno studio da parte dello sponsor perché i risultati di questo studio erano negativi, cioè non dimostravano che il farmaco era utile. Non voglio fare degli esempi, ma solo focalizzare le mie domande. Allora abbiamo di fronte un grosso compito veramente informativo nei confronti dei cittadini e dobbiamo toglierci dei veli di ipocrisia. Alcune cose le hanno già dette Calliano e il prof. Garattini per non ci torno. Insomma dobbiamo dire chiaramente che si parla tanto di asimmetria informativa nei confronti dei cittadini, il problema grande è dell’asimmetria nei confronti dei medici. I medici partecipano a sperimentazioni cliniche di cui non conoscono minimamente l’utilità e l’efficacia. In questa stessa stanza due mesi fa, nell’ambito di un convegno che affrontava problemi collaterali a questo, abbiamo sentito esponenti del mondo universitario che ci hanno detto che bisogna formare i medici a che cosa fanno le sperimentazioni. Ma scherziamo? Ma se la gente sapesse queste cose come reagirebbe? Ecco fanno riflettere queste indagini perché sottolineano un livello di fiducia che purtroppo non ha fondamento. Io però non posso trattenermi dal fare una domanda al dr. Leoni. Il Dr. Leoni molto così orgogliosamente, caparbiamente ha rivendicato la necessità che il compromesso tra industria e cittadini e società non sottovaluti il fatto che compito dell’industria è fare profitto. Per carità lo sappiamo benissimo, però ci sono delle regole che bisogna accettare se si vuol sedere a un tavolo plurale. Allora io mi chiedo: come mai si sponsorizza tanta ricerca fatta per riciclare l’equivalenza dei farmaci, che è semplicemente un interesse per l’industria e nessun interesse per il cittadino, tanto è vero che queste cose non vengono mai dette nel famoso consenso informato? Se si vuole avere le credenziali per sedere a un tavolo bisogna dimostrare che si lavora davvero nell'interesse pubblico in tutti i sensi. Il prof. Garattini questo lo dice spesso sia in televisione che sui giornali, cioè che il grande assente della ricerca pubblica, del finanziamento pubblico, è la ricerca. Questa non è certo una colpa dell’industria ma è un altro problema che bisogna dire. Il dr. Leoni prima citava quel dato interessante della ricerca Censis-Farmindustria su quanto il cittadino sarebbe disposto a pagare per aumentare la ricerca. Recentemente il prof. Garattini ha fato la proposta di destinare parte dell’8 per mille alla ricerca. Bisogna essere molto chiari: a quale ricerca? Deve essere una ricerca di qualità, deve essere una ricerca vagliata da organismi pubblici, vagliata anche con la collaborazione dei cittadini. Oggi mi sembra che abbiano difeso il punto di vista della cosiddetta medicina delle prove di efficacia o medicina all’evidenza. (mentre il prof. Ivan Cavicchi nel suo libro “La medicina delle scelte” sostiene altre posizioni)

 

Bisogna valutare l’utilità pratica della sperimentazione

dott. Spolaor
farmacista ospedaliero Verona

  Faccio parte di un Comitato etico ed inoltre ho partecipato a delle ricerche promosse dalla Società italiana di farmacia ospedaliera per cui ho maturato un po’ di esperienza.

Credo che l’apertura che ha fatto il dottor Apollone rispetto al fatto che la problematica della codifica della sperimentazione deriva dalla storia nazista in qualche modo getti una luce che dovrebbe essere esplorata per quanto ha a che fare con la paura che circonda la materia e meriterebbe così degli interventi anche di tipo culturale. La seconda importante osservazione era il fatto che quando la ricerca e la sperimentazione devono essere collegate necessariamente con le ricadute nella pratica. Sarebbe molto importante dal mio punto di vista che qualsiasi discussione, valutazione, considerazione sulla sperimentazione potesse radicarsi nella misurazione dei risultati applicati della sperimentazione.

 

Bisogna sperimentare di più sulle malattie rare

Sig.ra Di Landro di Bergamo
Associazione italiana per la sclerosi laterale amiotrofica

La sclerosi laterale amiotrofica è una malattia molto rara. Quello che lamentano i nostri pazienti è di non poter entrare in una sperimentazione clinica perché in Italia si fanno pochissime sperimentazioni cliniche soprattutto per queste malattie rare. Quindi io vorrei che si ribaltasse quasi l’argomento di questa mattina e si facesse più campagna su queste sperimentazioni che non si fanno.

 

La validità del consenso dipende dal medico che deve consigliare con competenza

 Avv. Franco Guidoni
Consulente Movimento dei Cittadini

 

Si è parlato molto di consenso informato, di consenso informato valido come espressione massima di tutela del paziente, mi pare però che si sia poco parlato, e secondo me di decisivo momento invece, del problema della preparazione specifica del medico perché il consenso informato è lo strumento di tutela del paziente nel momento in cui il medico sarà diligente, prudente e perito cioè sarà preparato, sarà in grado di avere un rapporto con il paziente tale da fornire tutti quei necessari chiarimenti in base alla sua preparazione e alla sua capacità umana di trasmettere il proprio pensiero; quindi il consenso informato nella pratica modulistica a volte assurda e ridicola, direi, è espressione più che altro di tutela di un medico incapace. Il momento fondamentale è che il consenso informato, anche scritto, deve essere il più minuzioso possibile sia per dare al paziente  tranquillità ma sia soprattutto perché veramente il futuro della medicina e la grande scommessa sta nel fatto che il medico deve essere, oltre che preparato e sempre aggiornato dal punto di vista professionale e specialistico, in grado di dare quell’apporto umano che oggi manca. In modo che possa dire al proprio paziente: “guarda ti conviene fare così o non ti conviene fare così, ti consiglio in questo senso o ti consiglio nell’altro”; perché poi alla fin fine il paziente quando ha firmato quel foglio, o prima di firmare, chiede al suo medico: “ma insomma che cosa debbo fare perché io non so nulla?” Allora il medico dovrà dire: “guarda fin qui arrivo io ma oltre c’è l’altro mio amico specialista che ti potrà ragguagliare, potrò dirtelo dopo una settimana, dopo un mese, se i tempi lo consentono”. Quindi il consenso informato è prima di tutto etico perché serve a moralizzare il medico in un rapporto con gli altri medici specialisti e quindi nella consapevolezza che quel consenso potrà essere informato e valido nel momento in cui sarà il più possibile diligente, prudente e perito.

 

Le industrie farmaceutiche fanno conoscere anche i loro insuccessi

Dott. Rizzini
direzione medica Glaxo Wellcome

 Volevo solo portare un contributo di tipo informativo rispetto a quello che ha detto il prof. Liberati. In particolare volevo citare il problema della spinta su alcuni sperimentatori perché non pubblicassero i risultati negativi. Sicuramente potranno esserci casi di questo tipo ma ci sono casi esattamente opposti. Alcune società farmaceutiche, fra cui anche la Glaxo Wellcome, hanno messo a disposizione tutti i report degli studi alla “Cochrane Library” per revisioni sistematiche di letteratura. Noi come Glaxo Wellcome abbiamo un recentissimo lavoro pubblicato su “Lancet” proprio su una sconfitta interna di una ricerca di Verona, uno sviluppo di un farmaco glicino antagonista, con risultati purtroppo per noi ma anche per i pazienti negativi rispetto al placebo, con tutti i dati a disposizione. Quello che ha detto il prof. Liberati credo sia una parte dell’informazione e per quanto riguarda il conflitto di interessi ricordiamoci che le parti sono tante e tanti possono essere i conflitti di interesse, non c’è solo la parte industriale che può spingere in un certo senso.

 

Più che guerre, serve una preparazione dei medici alla sperimentazione

Prof. Michele Cortellaro


Sono veramente contento di essere qua. Sono un clinico dell’università di Milano e faccio parte del Comitato etico dell’università di Milano e ritengo di dover intervenire perché è come se ci fosse, me l’ha un po’ confermato l’amico Liberati, nell’aria un certo atteggiamento antiaccademia. Coloro che mi conoscono sanno che da più di trent’anni conduco studi di farmacologia clinica cercando di condurli nel modo più corretto possibile. Ritengo che quanto ha detto il dottor Leoni sulla necessità di questa mutua collaborazione tra i vari attori, i vari componenti della ricerca nel campo della farmacologia clinica sia sempre più indispensabile soprattutto in questo momento in Italia perché se ci si mette a fare un discorso di guerre, riferendosi a situazioni storiche, non si fa sicuramente il beneficio del paziente. Oggi c’è bisogno di formazione, c’è bisogno di migliorare la cultura e non ho alcuna vergogna a dire che c’è bisogno di cultura nell’ambiente medico, nell’ambiente medico intraospedaliero, cliniche universitarie, e medicina generale. C’è bisogno di cultura per la corretta sperimentazione clinica perché è il modo migliore per evitare situazioni scandalistiche che avvengono in Italia. Noi abbiamo iniziato proprio nel novembre scorso il primo corso istituzionalizzato di sperimentazione cliniche a livello dell’università, perché l’università è sempre stata assente nel campo della formazione della sperimentazione clinica. Nel curriculum dei corsi di laurea manca una educazione e una formazione. Si diventa medici, diciamolo chiaramente, senza conoscere quelle che sono le varie tappe della corretta metodologia della sperimentazione clinica. Pertanto l’università di Milano, in collaborazione con la Farmindustria ha istituito, e sarà annuale, un corso modulare di formazione per la sperimentazione clinica per i medici di ospedale, medici di medicina generale, componenti dei comitati etici, istituti di ricerca. Il corpo accademico è traversale, ci sono anche componenti del Mario Negri, delle cliniche universitarie, del Ministero della Sanità, dell’Industria che ha dei grossi esperti, e che non dimentichiamolo (devo dirlo in modo trasparente) in questi anni, in questi ultimi anni purtroppo è stata la sola nella maggior parte dei casi a fare cultura sulle sperimentazioni cliniche con i suoi convegni ecc. Ritengo che a questo punto l’istituzione debba muoversi per farlo in un modo più asettico, se mi passate questo termine. Ho sentito dire dal dr. Cagliano che non vuole più sentire parlare di: “la mia esperienza clinica.” Attenzione, il caso aneddotico non deve essere più portato ma ormai sono passati decenni da questo passaggio dal caso aneddotico alla medicina fondata sull’evidenza, ma ricordiamoci che la vera medicina, il vero modo di fare medico al letto del malato, nasce da una somma: evidenza più esperienza clinica. Non si può fare il medico soltanto con l’evidenza, con quanto ci dice l’evidenza. Io sono un assertore del condurre studi che portano a una acquisizione di evidenza, ma questa deve essere coniugata con l’esperienza che si fa tutti i giorni a letto del malato. Quindi attenzione a non inculcare questi discorsi, che tutto possa derivare da esperienze disegnate a tavolino. C’è un assoluto bisogno di collaborazione tra il medico ospedaliero o gli istituti clinici di ricerca e istituti di ricerca non clinici e il medico di medicina generale. Devono parlarsi, devono coniugarsi anche in attesa della legislazione che tutti auguriamo di poter fare degli studi sul territorio di fase terza, quarta ecc. Ma già adesso i veri studi hanno dei risultati solo quando c’è una collaborazione tra i centri intra ospedalieri e il medico di medicina generale. Pensiamo al GISSI, che cosa non ha portato in modo immediato dal punto di vista della applicazione dei risultati.

Spesso le sperimentazioni vanno male perché il medico di medicina generale non è al corrente e le contrasta, il paziente non segue, non c’è quella che viene chiamata “complain” cioè non segue la terapia perché il medico di medicina generale non è stato informato. Ma anche c’è bisogno di una grandissima formazione, una grandissima cultura. Non è che viene fuori la legge e tout court il medico di medicina generale è in grado - sto parlando ovviamente di grandi numeri - di fare sperimentazioni pratiche. Bisogna formare, non si può andare sulla luna con la tuta del tranviere.

 

I cittadini sono più oggettivi e reattivi di quanto si crede

Antonio Giolo
presidenza del Movimento dei cittadini

 

Ho partecipato al gruppo di lavoro che ha predisposto il questionario e interpretato i dati della ricerca. L’impressione che ho avuto è che i cittadini siano più maturi dell’immagine che spesso si dà di loro o che gli stessi mass media veicolano. Noi stessi che lavoriamo come un movimento dei cittadini siamo stati sorpresi dal fatto di trovare nei cittadini una capacità di giudizio superiore all’idea che si ha del cittadino che protesta e si lamenta. Cito qualche dato che non è stato citato perché sono stati riferiti i dati più importanti: per esempio alla domanda “su quali sono le ragioni che spingono i medici a fare sperimentazione” la maggior parte degli intervistati ha indicato il progresso della scienza medica; ci poteva aspettare il cittadino indicasse gli interessi del medico o dell’industria farmaceutica e invece no. Alla domanda 18, di fronte alla richiesta “se in generale la sperimentazione non comportasse benefici per lei ma solo per gli altri, per le generazioni future sarebbe disponibile?”, più del 50% si è dichiarato disponibile e quindi c’è una diciamo disponibilità positiva e anche disinteressata verso la ricerca, pur con i dubbi e le perplessità che altre risposte documentano.

Per noi Movimento dei cittadini, non è stato facile collaborare con il mondo non solo della ricerca ma soprattutto con il mondo della industria farmaceutica, perché anche noi veniamo da una storia, una storia abbastanza presente in Italia, di contrapposizione, di sfiducia totale e acritica verso chi ha logiche di profitto, logiche di interesse. Questa indagine è stata però alla fine dei conti una esperienza positiva, soprattutto positiva per la presenza dell’istituto Mario Negri che ci ha dato la possibilità di fare un salto culturale. Credo che questa esperienza può insegnare che se ognuno mantiene il proprio ruolo, evitando quindi le posizioni estreme della contrapposizione oppure dell’appiattimento e della adesione acritica, si può crescere insieme e ottenere risultati positivi.

A un’altra domanda che c’era nel questionario “sulla disponibilità alla sperimentazione con la medicina non convenzionale”, i cittadini hanno risposto per il 60 % che sono disponibili. E’ chiaro che la domanda era generica e si prestava ad equivoci, però è un dato da tener presente. C’è un’ondata di favore verso la medicina alternativa e questo ci deve fare riflettere sulla necessità che ai vari livelli ognuno nel suo ambito operi per un’informazione adeguata e trasparente, perché se i cittadini non sono informati, se non partecipano, se non sono convinti di ciò che viene loro proposto, hanno poi le loro modalità di reazione.

 

 

REPLICHE DEI RELATORI

  Dott Caimi

         Avevo cercato di spiegare che nella nostra esperienza di sperimentazioni, poche, in medicina generale il fattore limitante è il medico generale stesso più che il paziente. Il paziente, per mille motivi - il rapporto di fiducia che ha con il proprio medico, la continuità dell’assistenza, la simmetricità dello stesso rapporto - è molto spesso invogliato a partecipare a un qualcosa che viene offerto dal proprio medico di fiducia, probabilmente molto di più che in ambito specialistico ospedaliero. dove questo rapporto personale è molto di più asettico e diverso. Nella presentazione al paziente dello studio complesso come il P.P.P. c’erano sostanzialmente due reazioni da parte del paziente stesso, una era la reazione del “mi fido di lei dottore”, quindi una apparente delega. Una invece contraddittoria, con un dialogo molto fitto col medico per capire veramente per filo e per segno che cosa stesse succedendo. Questi due atteggiamenti probabilmente non accadono nell’ambiente ospedaliero dove c’è molto più formalismo nella somministrazione di un consenso informato, una firma ecc. Però anche l’atteggiamento del “mi fido di lei dottore” non è tanto una delega in bianco del paziente quanto frutto della costruzione di un qualcosa che c’è stato dietro, spesso in tanti anni. Quindi di costruzione di un rapporto che sottolinea come tutto sommato il consenso è un processo, come diceva Apollone, non un atto puntuale, è un qualcosa che ha un prima ma soprattutto ha un dopo-ricerca.

Anch’io appartengo a un Comitato etico dell’ospedale di Monza e mi sembra, per la mia modesta esperienza, che sia un organo molto ma molto dominato dai tecnici in cui nella sostanza, nelle decisioni che vengono prese, la voce dei pazienti sotto forma dei loro rappresentanti non pesa quanto occorrerebbe. Ci si limita troppo spesso solo al momento autorizzativo delle proposte, ma non si fa assolutamente un passo in più che è che è quello importante, della verifica poi di che tipo di informazione viene data al paziente e soprattutto del monitoraggio dello studio come avviene nel tempo; tutte cose che non so se altri Comitati etici facciano, però nella mia esperienza assolutamente mancano. A mio giudizio se ci fossero darebbero un senso molto più forte al significato vero dei comitati etici, che non sono degli organismi messi lì per autorizzare una ricerca, che è funzionale al medico che deve fare le pubblicazioni o all’industria che ha dei risultati da proporre, ma che devono essere proprio l’interfaccia tra il paziente e la medicina e soprattutto devono garantire il diritto dei pazienti a che vengano rispettate tutte le procedure.

“Dobbiamo formare il medico di medicina generale alla ricerca”. Su questi discorsi del qualcun altro che ci deve istruire io sono molto perplesso, non perché siamo particolarmente bravi ma perché è un percorso che ritengo che la medicina generale debba fare, abbia in parte fatto e stia facendo; soltanto che verrà ulteriormente sviluppato se a livello ministeriale effettivamente ci danno la possibilità di fare questa esperienza che, di per sé, solo per il fatto di farla, è estremamente formativa. Quindi, a mio giudizio, si impara a fare ricerca facendo semplicemente ricerca, affrontando i problemi; non è un discorso teorico. Quindi rivendichiamo e ribadiamo l’assoluta disponibilità nostra e la responsabilità nel porci come medici di medicina generale nell’affrontare un percorso di questo genere; ed è anche un po’ la risposta alla frase che ho sentito che richiama il diritto a essere sottoposto a ricerca perché noi dobbiamo rispondere a questa legittima domanda.

 

Carlo Giaquinto

              Mi pare che il concetto emerso dalle domande, dalla discussione finora è che in generale siamo tutti d’accordo sull’importanza della sperimentazione clinica. Non si è parlato in particolare dei bambini, ma credo che sia evidente come è importante farla anche nei bambini, ovviamente con tutti i problemi da risolvere. Comunque mi pare che il punto chiave sia quello di garantire una qualità della sperimentazione clinica, qualità che può essere, forse, divisa su due aspetti da considerare. Uno è l’appropriatezza della domanda; una sperimentazione clinica deve avere ben chiaro il quesito a cui rispondere e lo studio clinico deve essere disegnato per rispondere correttamente  a quel quesito, e qui sono d’accordo con  Liberati, deve essere un quesito che ha un significato per le persone, per la sanità pubblica, deve essere un quesito reale non di equivalenza che può avere altri importanti, per esempio, significati, però non a livello di sanità pubblica. Poi c’è l’aspetto invece della conduzione corretta del trial clinico, conduzione corretta della sperimentazione quindi il discorso del placebo, per esempio, e della definizione di qual è lo “standard of care” di una determinata popolazione su cui si va a fare una sperimentazione clinica. Si accennava al dibattito di due anni fa sul “New England Journal of Medicine” relativo proprio all’infezione dell’HIV, i diversi trial fatti con a “AZT” verso placebo, in gravidanza, in Africa dopo che si era evidenziato che l’ “AZT” somministrato durante la gravidanza riduceva in modo significativo la trasmissione verticale dell’HIV. Ebbene io all’interno di questo dibattito ero direttamente coinvolto e sono e rimango ancora a favore dell’importanza di una sperimentazione clinica in quel contesto, col placebo, in quanto l’Africa non è gli Stati Uniti; quindi l’efficacia di un trattamento va valutata sul campo non estrapolando delle situazioni in cui lo “standard of care” può non essere realistico, se non altro perché le popolazioni erano diverse, una popolazione era allattata al seno e una allattata artificialmente. Il punto che io volevo sottolineare era proprio questo, come nel caso, per esempio, dell’infezione di HIV sia stato possibile creare delle reti di collaborazione tra pazienti, pazienti molto attivi nel campo dell’HIV, una rete tra pazienti, tra ricercatori e anche in parte con l’industria farmaceutica. Per cui nel campo dell’HIV molti dei problemi sottolineati nella richiesta del consenso informato ai pazienti, in realtà sono dei problemi che in parte sono stati superati se non altro perché nell’HIV pediatrico in particolare ma anche dell’adulto in gran parte le sperimentazioni cliniche sono tutte organizzate, coordinate, gestite da centri clinici che sono gli sponsor effettivi di queste sperimentazioni. Anche se ci sono chiaramente degli accordi con le aziende che forniscono i farmaci, e il tutto avviene sotto un diretto controllo dei pazienti che hanno portato lo sviluppo proprio di una consapevolezza da parte dei medici che, per esempio, in altre aree non si ha. Quindi io credo che il dibattito abbia messo in chiaro, in modo molto efficace, secondo me, quale deve essere il ruolo dei movimenti dei cittadini, un ruolo attivo all’interno delle problematiche della sperimentazione clinica, che deve essere senz’altro rafforzato.

 

Dottor Leoni

  Sono molto preoccupato dalle affermazioni del sig. Calliano riguardo ai farmaci irrilevanti, inutili, di non provata efficacia. Credo che debba si ricordare che i farmaci vengono registrati sulla base di dossier registrativi che sono previsti da protocolli di ricerca, nella maggior parte dei casi, internazionali; che ci vogliono 12 anni mediamente per mettere un prodotto sul mercato, che si spendono 500 milioni di dollari mediamente per un prodotto, che in totale l’industria farmaceutica spende tra gli 85-90 mila miliardi per la ricerca, che esistono degli organismi finora di provata capacità di analisi e di valutazione come CPMP. EMEA., come l’FBA ecc. Quindi, quando un prodotto è registrato credo non ci debbano essere più dubbi circa la sua validità. Ci sono prodotti vecchi, che sono stati registrati con metodologie diverse dalle attuali, però essi sono soggetti ad una revisione programmata da parte del Dipartimento dei farmaci. I risultati saranno scientificamente provati e da lì partiremo.

O ci mettiamo d’accordo di lavorare insieme, o le nostre affermazioni, come sempre, denotano quella mancanza di fiducia reciproca, che esiste purtroppo, e va a finire che parliamo di cose di 10 anni fa. Molti di questi prodotti sono in circolazione all’estero, in Europa sono in circolazione. Se poi ci sono stati dei fatti negativi in passato, abbiamo lavorato per superarli, non è pensabile che guardiamo indietro, credo che si debba guardare avanti.

Poi la paura che nei Comitati etici la composizione venga influenzata dalle industrie è allarmante per non dire altro, veramente è espressione di mancanza di fiducia. I Comitati etici non sono mica decisi da nessun altro che dalle istituzioni previste dalla legge, non ci possono essere retropensieri o riserve mentali.

Per quanto riguarda i medici di medicina generale io credo di ribadire il fatto che l’Italia è un dei 5 paesi in cui medicina e medicina generale non sono ammessi alla registrazione di fase tre. Spero che il documento che supera questa situazione esca entro fine anno o ai primissimi dell’anno prossimo. Ho apprezzato molto l’intervento del dottor Liberati, ho apprezzato meno il tono perché mi sembra velato e venato di una qualche ostilità. Ricordo anche a completamento di questa affermazione che nei protocolli internazionali oggi tutte le società del gruppo Glaxo e le altre che lavorano a livello internazionale, sono tenute a fare una dichiarazione e a fare l’elenco di tutti coloro i quali fanno sperimentazione clinica per vedere se ci siano conflitti di interessi. Quindi un’azione di rimedio è già stata messa in atto.

Il Cavicchi non denuncia l’invalidità dell’”evidence medicine” , la considera una piattaforma valida di conoscenza statistica per prendere delle buone decisioni, decisioni che devono essere prese poi dal medico come libera scelta in scienza e in coscienza sulla base del caso specifico che ha davanti.

   

Dottor Calliano

  Sono profondamente convinto - lo dico in tutta sincerità e senza problemi - che molte delle cose che noi troviamo oggi in farmacia, molte delle cose utili che troviamo in farmacia sono state realizzate all’interno dei laboratori industriali e che quindi da questo punto di vista l’industria abbia dato un validissimo, in parte, contributo al progresso terapeutico. Mi ricordo di letture splendide di libri come “l’anello incantato” che uscì 10-15 anni fa, che raccontava la storia, purtroppo non riuscita, della sintesi chimica dell’anello della penicillina; l’autore che aveva tentato questa ricerca raccontava la propria esperienza. E’ stato un libro avvincente: racconta l’esperienza del premio Nobel Daniel Bovet che ha lavorato per anni all’interno di un’industria farmaceutica. Quindi lungi da me l’idea di demonizzare l’industria. Noi stiamo purtroppo discutendo del fatto che ci sono alcuni comportamenti, alcune situazioni che creano oggettivamente dei problemi. Quando non era ancora scoppiato lo scandalo dei farmaci e io dissi in televisione che il Cronassial non serviva praticamente a niente, il Cronassial era il terzo farmaco più venduto in Italia per fatturato. La FIDIA, l’industria produttrice, chiese a me, alla RAI  ed ad altre due persone 100 miliardi di danni per l’affermazione fatta. A distanza di tempo è venuto fuori anche che il farmaco forse faceva male. Ma non è tanto questo il dato importante. Sul “British Medical Journal” nel commentare questo fatto l’editoriale concludeva, definendo i farmaci di “disputed efficacy” efficacia discutibile. E allora io chiedo come è possibile che il terzo farmaco più venduto in Italia fosse di efficacia discutibile. In quegli stessi anni fra i primi dieci farmaci più venduti in Italia c’era la Calcitonina Spray. In quegli anni nel mondo c’erano tre paesi che avevano registrato la Calcitonina Spray, quindi se voi foste andati negli Stati Uniti, in Canada, in Inghilterra non avreste trovato nulla. Allora io mi chiedo: ma possibile un farmaco così importante da avere tre preparati fra i primi dieci farmaci più venduti in Italia non ha udienza nei sistemi assistenziali degli altri paesi? Ma siamo così diversi biologicamente dagli altri? Gli esempi potrebbero continuare.

E’ su questi esempi che io mi sono permesso di insistere. Non sto dicendo che la penicillina non serva, che l’”AZT” non serva ecc. o che la terapia antitumorale non serva. Quindi voglio dire, mi si deve dar atto, da un certo punto di vista, di una certa onestà intellettuale. Sono stato fischiato in una assemblea quando qualche tempo fa sostenni che la terapia Di Bella era inutile; era i primi tempi e quindi godeva di un certo successo. Però il problema esiste così come esiste il problema dell’informazione. Noi oggi in Italia abbiamo 320-340 mila medici iscritti all’ordine. Dei medici abbiamo 11 mila abbonati, cioè un dato residuale, a riviste indipendenti di informazione sui farmaci. Allora io mi chiedo: ma su che base il medico che scrive una ricetta di fronte a un caso particolare, su quale informazione ha deciso di prescrivere quel farmaco anziché un altro? Insomma gli esempi potrebbero continuare.

Abbiamo bisogno di diffondere l’informazione, abbiamo bisogno di ragionare in termini di rischio -beneficio. Abbiamo bisogno di contrastare la credenza molto diffusa nell’opinione pubblica quando viene posta la domanda “fa male?”, come se le automobili usate tutti i giorni non possano essere   fonte di problemi, come se l’alcol o il fumo non siano fonte di problemi. Quindi è contro questo tipo di ignoranza che noi dobbiamo fare un lavoro assolutamente titanico

 

Dott.ssa Anna Orrù

  Questo ultimo discorso mi trova perfettamente consenziente, perché è proprio l’ignoranza, la convinzione che non si muore più, che si guarisce sempre e che mai la medicina ha ammesso il momento del dubbio a creare problemi. Per cui una sperimentazione può anche non andare senza che questo crei un grande scandalo, pur che le premesse siano oneste e spinte da una ricerca di qualità. Per esempio non viene quasi mai data la risposta di che cosa una ricerca ha prodotto e anche questo è un modo di non informare, di non coinvolgere la persona che ha sperimentato su se stessa il farmaco. Quindi ci sono molte cose che la tutela vuole spingere e siamo contenti, anche se certamente vorremmo una formazione rigorosa, del fatto che il medico di base venga coinvolto per molte medicine che purtroppo verranno poi comunque gestite da loro perché l’ospedale ormai dopo tre giorni manda via tutti, non è più un faro. A proposito del consenso volevo insistere sul fatto che il consenso informato nella prassi non serve più, poiché ormai i medici hanno imparato a servirsene come un atto di difesa. Però il consenso informato nella sperimentazione può essere un mezzo per rendere più consapevole il cittadino. Non si parla mai abbastanza di quanto sia importante la formazione, comunque la tutela continuerà ad essere fatta solo se tutte le altre componenti ci vorranno coinvolgere sia nella formazione anche nostra, perché la tutela è un fine imprescindibile, perché non ci sarà mai nessun rappresentante che può essere così corretto come lui.

   

Conclusioni del Convegno

A cura del Professor Silvio Garattini, Direttore Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri

 

Commentando i dati sulla disponibilità dei cittadini a partecipare alle sperimentazioni e concludendo il Convegno il professor Silvio Garattini - moderatore dell’incontro - dapprima ringrazia Il Movimento dei Cittadini per la fattiva collaborazione, e quindi dice:

”Vi è da parte dei cittadini una buona disponibilità a partecipare alle sperimentazioni, anche se non plebiscitaria. Io credo che se noi, anziché rivolgerci ad un gruppo di persone sane, che vede il problema in termini generali e relativamente distaccati, ci fossimo rivolti ad un gruppo di pazienti che ha un tumore, avremmo trovato che la stragrande maggioranza delle persone non soltanto non rifiuterebbe ma sarebbe felice di essere inclusa in uno studio clinico controllato non appena fosse informata della gravità della malattia che l’ha colpito. Esiste un rapporto molto diretto tra la gravità della malattia, la disponibilità di farmaci efficaci e la predisposizione della gente a voler partecipare ad una ricerca di carattere clinico”.

 

A proposito della necessità delle sperimentazioni cliniche il professor Garattini prosegue:

”Soltanto attraverso la sperimentazione clinica controllata possiamo sapere se un farmaco sia veramente attivo. Non ci sono altri metodi e se ci fossero tutti noi saremmo molto felici di utilizzarli. Certo se avessimo un farmaco che guarisce i tumori nel cento per cento dei pazienti, non avremo bisogno di fare nessun studio clinico controllato. Siccome questo è abbastanza inverosimile, per verificare i progressi abbiamo bisogno di studi clinici controllati e penso che, al di là delle opinioni personali, ci sia ormai un consenso così diffuso a livello internazionale da non dover nemmeno porre il problema. Se vogliamo avere farmaci più efficaci, più sicuri, di cui conosciamo meglio quali siano i vantaggi ed i limiti penso che tutti riconoscano che la via maestra sia quella di fare ricerca clinica controllata. Attualmente l’industria propone studi clinici ineccepibili da un punto di vista formale, ma è dovere di ogni Comitato Etico inserirsi in una reale discussione sul protocollo utilizzando competenze che oggi - dobbiamo ammetterlo - non esistono o esistono in modo molto limitato.

Quello che il Comitato Etico ha la possibilità di esaminare in termini di qualità, se ha la cultura necessaria per farlo, è il disegno sperimentale cioè quali sono le basi su cui si fonda una ricerca”.

 

Il professor Garattini esamina quindi le possibili tipologie dei disegni di studi clinici:

“Lo studio di superiorità è un disegno sperimentale in cui io pongo l’ipotesi che il mio farmaco sia migliore di quelli che ci sono in circolazione. Per fare questo naturalmente devo avere una base sperimentale che giustifichi questa richiesta e se questa esiste, lo studio di superiorità dirà di sì o di no; ma è uno studio che è fatto nell’interesse del paziente: stiamo, infatti, cercando di avere qualcosa di meglio di quello che già esiste. La mia esperienza come rappresentante dell’Italia all’EMEA è che sempre di più vengono proposti all’attenzione dell’Agenzia regolatoria europea studi di equivalenza e studi di non inferiorità. Facendo uno studio di questo genere mi pongo un altro obiettivo. Infatti, si dice in partenza << faccio questo studio, perché voglio dimostrare che il mio farmaco è eguale a quello che già esiste>>- od ancora si dice - <<non voglio averlo uguale, voglio che non sia inferiore>>. Fondamentalmente questi due tipi di studi clinici sono fatti per provare che quello che metto in commercio è non diverso da quello che già esiste. Questo è uno dei casi in cui posso discutere il valore di uno studio. Ad esempio, quale è la rilevanza clinica di avere un altro inibitore dell’enzima di conversione per l’Angiotensina 2, facendo uno studio di equivalenza? Non esiste perché ce ne sono già cinquanta e quindi non c’è bisogno di averne un altro ancora. Ci sarebbe bisogno di avere qualcosa di meglio, ma non c’è bisogno di avere qualcosa di uguale”.

 

Riguardo alle implicazioni di carattere etico riguardo a questo tipo di studi Garattini continua: ”Perché io sto facendo correre a dei pazienti - sia pure in misura limitata - il pericolo di avere effetti collaterali od altri rischi che non prevedevo nel mio farmaco nuovo, oppure il pericolo di sottrarre a questo paziente un farmaco che sarebbe stato più attivo, semplicemente per il fine di avere un altro prodotto che posso mettere in commercio senza offrire l’ipotesi di poterlo curare meglio? Non tutti gli studi di equivalenza sono da scartare; molti infatti possono essere validi, purché abbiano all’interno un’ipotesi che favorisca l’interesse del paziente. Ad esempio, uno studio di equivalenza mirante a stabilire se un farmaco invece di dover essere somministrato tre volte al giorno può essere somministrato una volta al giorno, è uno studio eticamente accettabile perché ho un vantaggio per il paziente. Se si propone uno studio di equivalenza per valutare che un certo effetto collaterale non avvenga più a parità di efficacia, il mio studio di equivalenza è ragionevole. Se propongo uno studio di equivalenza dichiarando a priori che nel caso che il mio farmaco abbia la stessa efficacia di quelli che esistono, lo venderò a un prezzo inferiore, sto facendo un beneficio al SSN, e quindi è giusto che lo studio di equivalenza avvenga. Ma questi casi sono nella realtà di tutti i giorni molto rari e quindi questi studi devono essere presi con grande cautela ed è lì dove il Comitato Etico deve vigilare.”

 

Infine a proposito dell’inevitabile dialettica tra l’industria farmaceutica da una parte ed il SSN ed il Movimento dei Consumatori prosegue Garattini:

”Fare una guerra senza esclusione di colpi non sarebbe utile ma è altrettanto sbagliato pensare che si debba essere d’accordo. I fini che perseguiamo sono simili: tutti vogliamo avere dei farmaci che servano alla salute. L’industria farmaceutica però persegue lo scopo di vendere il maggior numero di farmaci al prezzo più alto possibile, perché questo risponde alla logica del profitto che è una logica interna a qualsiasi attività industriale. Scopo del SSN, invece, è di utilizzare solo i farmaci che veramente servono e al prezzo più basso possibile. Dobbiamo quindi, riconoscendo prima di tutto la complessità del problema, accettare che vi sia una differenza anche nel modo con cui vediamo la sperimentazione clinica”.

 

Avviandosi alla conclusione del suo intervento Garattini infine dice:

”Credo che sia molto importante il fatto che dobbiamo operare in tutti i modi per arricchire la nostra cultura, per arricchire la cultura dell’opinione pubblica, quella dei movimenti organizzati, di coloro che operano nei Comitati etici, dei medici sia del territorio, che ospedalieri od universitari. Tutti hanno la possibilità di aumentare la propria cultura e non vi è nessuno che possa dirsi al di sopra. Quindi come stimolo che ci può derivare da questo incontro penso che avremo speso molto bene il nostro tempo, se faremo in modo che queste riunioni non siano solo occasionali, ma che possano essere riproposte e che attraverso conversazioni, corsi, seminari si possa veramente aumentare la cultura che è la garanzia anche di una migliore applicazione di quello che conosciamo.”