COME CONTENERE I COSTI NELLA SANITA'
Proposte per i medici di base e ospedali

di Carlo Hanau 

Nessuna ripartizione amministrativa delle risorse sanitarie dotata di un minimo di ragionevolezza e di equità può prescindere da un esame dei bisogni individuali, sanità e spesso anche non sanitari, ed il medico di fiducia è la figura teoricamente più adatta a conoscere la situazione personale e familiare dei suoi assistiti. Ovviamente è necessario riconoscere la situazione di oggettiva contraddizione in cui è posto il medico di fiducia, da un lato scelto da quel "suo" malato e dall'altro responsabile della ripartizione delle risorse fra tutti i malati, in qualche modo concorrenti per ottenere una quota maggiore delle scarse risorse disponibili. Il Dlgs n. 502 attenua in parte il condizionamento del cittadino nei confronti del suo medico di fiducia, limitando la facoltà di revoca della scelta fiduciaria, fino ad ora esercitabile ad libitum e da un giorno per l'altro. Rimosso questo "disincentivo", si tratta ora di applicare gli incentivi più efficaci perché il medico ricerchi non soltanto il massimo dell'efficacia, ma anche il massimo dell'efficienza nell'uso delle risorse.

Dieci anni addietro proposi una formula organizzativa che venne definita "Le HMO all'italiana" da The Practioner ed. italiana n. 61 e 63 del 1983, che tuttora mi pare possa costituire un valido punto di partenza per introdurre una competizione ragionevole fra i medici di medicina generale, con effetti di risparmio a ricaduta su tutti gli altri livelli di consumi sanitari, compresi quelli di ospedalizzazione, a differenza di quanto accaduto dopo l'approvazione del Dlgs n. 502.

Il medico di fiducia, secondo la mia proposta, che in parte ha già avuto qualche attuazione locale, deve ottenere un incentivo, anche di tipo materiale, affinché faccia risparmiare risorse del Servizio Sanitario Nazionale. In pratica deve essere calcolato il bilancio complessivo atteso per ogni medico, sulla base della composizione dell'insieme dei suoi assistibili, e deve essere premiato, entro certi limiti, il medico che riesce a contenere la spesa reale al di sotto di quella attesa. L'influenza delle variabili più significative sul consumo sanitario (età e sesso in primis) viene calcolato nell'intera popolazione di riferimento, e su tali basi è possibile calcolare il bilancio atteso per l'insieme degli assistibili facenti capo al medico. I valori medi presi a riferimento non possono tener conto adeguatamente dei casi particolari di malati ad elevatissimo costo, come ad esempio quelli di AIDS. Si tratta di un numero ridotto di pazienti che però consuma una percentuale elevata di servizi, e che possono concentrasi presso un medico per motivi casuali o perché il medico li attrae (specializzazione di fatto, familiarità etc.); In questi casi non è giustificato un riferimento ad una media generale, ma sembra più opportuno verificare l'efficacia e l'efficienza dell'intervento paragonandolo al protocollo ottimale di trattamento previsto per quella specifica malattia: sia la difficoltà della materia sia il peso economico consigliano questo approccio specifico. Il medico di medicina generale sarebbe alleviato da una libertà-responsabilità eccessiva, dandogli indicazioni - sia pure non vincolanti - sulle dosi di un farmaco che qualcuno dice ancora in fase sperimentale. D'altra parte già si sono diffusi ufficialmente in Emilia Romagna protocolli diagnostici di riferimento per malattie ben più frequenti.

Eccettuati i casi anomali di iperconsumatori, che non superano il 5% della popolazione generale, per i restanti deve valere il principio di un incentivo proporzionale al risparmio reale sul bilancio atteso, fino al raggiungimento di un limite prefissato, ad esempio pari alla metà della spesa farmaceutica media nazionale; superando tale traguardo, nessun ulteriore incentivo verrebbe concesso.

 

L'ospedalizzazione

 

Il bilancio globale del medico di fiducia deve comprendere anche gli altri consumi, che il suo comportamento prescrittivo non determina come entità ma induce direttamente o indirettamente: è il caso dell'ospedalizzazione, che può essere richiesta esplicitamente oppure favorita con un consiglio di ricovero urgente; tuttavia sulla durata e sul costo dell'ospedalizzazione il medico di fiducia non può influire granché, per cui si rende necessario attribuire al suo bilancio globale un importo forfettario per ogni ospedalizzazione.

Viceversa non si può attribuire alla responsabilità, e quindi al bilancio del medico di fiducia, la prescrizione effettuata per conto dello specialista.

Nel caso degli ospedali, ritengo che la ricerca della maggior produttività vada ricercata facendo riferimento ad ogni singolo centro di decisione, e pertanto mi sembra più dannosa che utile la concessione di autonomia e di personalità giuridica agli ospedali, peraltro ampiamente sperimentata al tempo degli Enti ospedalieri voluti dalla Legge n. 132 del 1968. Al contrario la comparazione fra i costi e servizi prodotti da una qualunque divisione devono trovare una possibilità di comparazione con divisioni analoghe, ed il lavoro tecnico statistico necessario per ricercare l'omogeneità necessita quantomeno la scala regionale.

Viene qui privilegiata la competizione all'interno del SSN, ove la programmazione può utilizzare metodi di valutazione della qualità del prodotto di tipo sintetico piuttosto che analitico, un esempio del quale ci è fornito dai DRG. Ripropongo cioè la validità e la relativa semplicità di esecuzione in Italia di metodiche come quella applicata in Québec fino alla fine degli anni ottanta, per la ripartizione dei fondi ospedalieri disponibili e per la comparazione di indicatori di efficienza diversi. Insieme a Souteyrand abbiamo applicato ed integrato il metodo canadese alla realtà degli ospedali del Piemonte (Problemi di efficienza degli ospedali del Piemonte, II ed., Regione Piemonte, Torino, 1986) e ci pare che i risultati possano dare indicazioni operative per approfondire i motivi delle vistose differenze emerse, fra divisione e divisione e fra ospedale ed ospedale, anche se la difformità stessa impedisce di usare una consequenzialità rigida ed immediata fra risultati e ripartizione dei finanziamenti.