LA DIFESA DEI DIRITTI DEL MALATO SECONDO IL DECRETO LEGGE 517/92

 

Commento del comma 5 dell'art. 14 "Partecipazione e tutela dei diritti dei cittadini" del Dec. Leg. 517/92 sul "riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'art. 1 della legge 1992, n. 421".

di I. G.

 

Testo dell'art.

"Il direttore sanitario e il dirigente sanitario del servizio, a richiesta degli assistiti, adottano le misure necessarie per rimuovere i disservizi che incidono sulla qualità dell'assistenza.

Al fine di garantire la tutela dei cittadini avverso gli atti o i comportamenti con i quali si nega o si limita la fruibilità delle prestazioni di assistenza sanitaria, sono ammesse osservazioni, opposizioni, denuncie o reclami in via amministrativa, redatti in carta semplice, da presentarsi entro quindici giorni dal momento in cui l'interessato abbia avuto conoscenza dell'atto o del comportamento dell'interessato, dei suoi parenti o affini, degli organismi di volontariato o di tutela dei diritti accreditati presso la regione competente, al direttore generale dell'unità sanitaria locale o dell'azienda che decide in via definitiva o comunque provvede entro quindici giorni, sentito il direttore sanitario. La presentazione delle suddette osservazioni o opposizioni non impedisce né preclude la proposizione di impugnativa in via giurisdizionale."

 

Per comprendere la reale portata e l'eventuale utilità di questo articolo è necessario analizzare le singole norme, confrontandole con le altre dell'ordinamento giuridico.

Queste norme si inquadrano tra quelle della cosiddetta Tutela. Prima di affrontare l'analisi giova rammentare le categorie della responsabilità, esse sono: civile, penale e amministrativa.

Le tre forme di responsabilità si distinguono sia per il tipo di sanzione che possono erogare, sia per il tipo di interessi che tutelano. Queste diversità giustificano il fatto che esse siano presenti in "corpi" di norme diversi e distinti tra loro.

La responsabilità civile nasce per violazione di norme contrattuali o per fatto illecito e obbliga al risarcimento dei danni arrecati.

La responsabilità penale nasce per la commissione di un fatto previsto dalla legge come reato e comporta l'erogazione di una pena.

La responsabilità amministrativa nasce per la violazione di norme comportamentali e determina l'erogazione di sanzioni disciplinari.

La "nuova" disciplina si colloca nel campo del diritto amministrativo. Quindi quest'ultimo diventa il quadro necessario di riferimento.

L'articolo non introduce forme di tutela giuridica nuove né prevede sanzioni, per lo più rinvia agli istituti della "tutela amministrativa".

Prevede sostanzialmente per questi le procedure: i tempi, la forma e il tipo di ricorso, l'autorità competente, ecc. La Tutela, quindi intesa come forma di ricorso contro una attività della Pubblica amministrazione ritenuta illegittima. Il risultato di questo ricorso è l'annullamento dell'atto illegittimo o il suo cambiamento. La novità più consistente è quella di prevedere alcune norme, anche in forma preventiva, utilizzabili cioè in caso di inattività della Pubblica amministrazione.

A parte questa novità, il Dec. Leg. non ha la pretesa di ordinare l'intero ambito dei mezzi di tutela dei diritti del malato, bensì si limita a regolare alcune delle situazioni possibili.

Per comprendere il campo di applicazione giova ricordare le situazioni ipotizzabili nell'ambito della tutela del diritto alla salute, dividendole, con una semplificazione utile anche se non include tutte le situazioni, in 4 categorie:

1) errori nelle prestazioni;

2) prestazioni negate o rinviate;

3) prestazioni eseguite in danno altrui;

4) risarcimento da prestazioni obbligatorie.

Delle quattro ipotesi di responsabilità, l'art. 14 del decreto legislativo interviene solo sulla seconda. In questa categoria si collocano quelle situazioni in cui un cittadino chiede una prestazione sanitaria e questa viene negata o rinviata. La responsabilità che sorge da questa situazione può essere a) personale da parte del pubblico funzionario che rifiuta o ritarda indebitamente una prestazione; b) della struttura sanitaria, che non eroga il servizio.

Analizziamo ora alcune enunciazioni del D.L.

 

"a richiesta degli assistiti"

Questa formula sta a significare che questa prima procedura, "segnalazione di disservizi", non è attivabile da parte di organismi di rappresentanza o su segnalazione delle altre figure professionali ma solo ed unicamente dagli assistiti. Quindi da soggetti che in quel momento stanno ricevendo una prestazione.

La norma così posta solleva delle perplessità in quanto è obiettivamente poco credibile nella sua capacità operativa. Facendo riferimento al principio generale dell'economia dei mezzi giuridici, la norma in questione deve essere interpretata nel senso di rendere possibile un rapporto costruttivo di collaborazione tra chi è chiamato a dirigere un servizio sanitario, ospedaliero o territoriale, e chi usufruisce del servizio. Interpretata in questo modo la norma estende la stessa possibilità anche ad altre figure che in prima lettura apparirebbero escluse, come le associazioni di tutela dei diritti. Interpretazione confermata dalla individuazione successiva che l'articolo fa dei soggetti legittimati ad attivare i vari istituti di tutela.

 

"adottano le misure necessarie per rimuovere i disservizi che incidono sulla qualità dell'assistenza"

 

La norma pone dei limiti. Infatti questo istituto è attivabile solo in presenza di disservizi che incidono sulla qualità dell'assistenza. Pertanto richieste di assistiti, non in presenza di un disservizio, pur finalizzate al miglioramento del servizio, non sono ammesse dalla norma.

Inoltre, l'interpretazione della norma varia al variare del valore che si attribuisce alla qualità media del servizio.

 

Commento di questa prima parte dell'art.

La proposizione in realtà non ha un grande valore dal punto di vista degli strumenti di tutela, non è vincolante né apporta elementi di novità rispetto al passato, in quanto chiunque poteva e può inviare suggerimenti ai responsabili del servizio, i quali possono prenderli in considerazione o meno. Inoltre si affida a un generico impegno dei cittadini.

La parte precettiva della norma può essere interpretata nel senso del dover fare, senso peraltro auspicato dall'attuale ordinamento amministrativo. Il punto è quello di verificare la sanzionabilità del precetto, perché in mancanza di una sanzione, la norma è una semplice dichiarazione d'intenti. In questo caso la segnalazione dell'assistito si configura come fatto che accerta la "conoscenza" del problema da parte dei responsabili sanitari, con il conseguente obbligo ad intervenire senza indugio. La sanzionabilità è quindi riconducibile alla responsabilità civile, amministrativa e penale, per inadempienza da parte di un funzionario della pubblica amministrazione.

 

Per quanto riguarda la seconda parte dell'articolo, in particolare all'espressione: "sono ammesse osservazioni, opposizioni, denuncie o reclami in via amministrativa"

In questa parte vengono elencati gli istituti di cui si regola la procedura. La prima obiezione è la mancata previsione del ricorso gerarchico, la cui semplificazione e certezza dei tempi di risposta avrebbe realmente apportato un contributo alla disciplina della tutela in questo campo. Ma così non è stato fatto.

Per quanto riguarda l'osservazione, questa deve essere intesa nel senso della facoltà concessa al cittadino di presentare memorie scritte (contenenti osservazioni e proposte) e documenti alla pubblica amministrazione.

Questo istituto è stato rafforzato e ampliato dalla L. 241/91 (Norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi).

I cittadini, nonché i portatori di interessi diffusi (associazioni di utenti), hanno facoltà di intervenire e di prendere visione degli atti del procedimento. L'amministrazione ha l'obbligo di valutare le osservazioni e le proposte presentate dal cittadino motivandone, per iscritto, il mancato accoglimento.

L'opposizione è un ricorso ed è rivolto alla stessa autorità che ha emanato l'atto o comportamento. E' un rimedio di carattere eccezionale, utilizzabile solo nei casi in cui la legge specificamente lo prevede. E in questo caso la legge ne enuncia l'esistenza ma non sono conosciute, allo stato attuale, ipotesi in cui l'utente possa attivare questo strumento.

Nel caso in cui dovessero individuarsi ipotesi per l'opposizione, le procedure applicabili saranno quelle previste per il ricorso gerarchico.

La denuncia è la notificazione alle autorità (in questo caso amministrative) di un atto o di un comportamento che si assume come lesivo.

Il reclamo è la richiesta di modificare una decisione o un atto ritenuti ingiusti.

"da presentarsi entro 15 giorni dal momento in cui l'interessato abbia avuto conoscenza dell'atto o comportamento contro cui intende osservare od opporsi".
Questo è il termine fissato per la decadenza dell'esercizio dell'opposizione o osservazione. Sono quindi esclusi da questi termini di decadenza la denuncia ed il reclamo che pertanto è presentabile in qualunque momento.

Da notare che il termine decorre non già dall'emanazione dell'atto o dal comportamento ma dal momento in cui l'interessato ne ha la piena conoscenza dei contenuti. Non è sufficiente quindi che esso venga informato che esiste un tal atto che lo riguarda, il termine decorre dal momento in cui è dimostrabile che abbia avuto la piena conoscenza degli elementi essenziali contenuti. La prova dell'avvenuta conoscenza spetta in questo caso all'Amministrazione che dovrà dimostrarlo. Ciò dovrebbe incentivare la procedura di rendere formali le decisioni adottate dai pubblici funzionari.

 

"da parte dell'interessato, dei suoi parenti o affini, degli organismi di volontariato o di tutela dei diritti accreditati presso la regione competente."

Questa parte individua i soggetti legittimati ad attivare la procedura in questione. "L'interessato" è la persona sui cui interessi il comportamento o l'atto dell'Amministrazione incide direttamente. Di conseguenza saranno legittimati anche i parenti di questo e gli affini. Anche se la norma non lo dice va specificato che i parenti o gli affini agiscono per "delega" da parte dell'interessato. E' in sostanza l'interessato portatore del diritto ad agire che lo "delega" ai suoi parenti. I parenti, senza "delega" da parte del soggetto, non sono legittimati ad intervenire. Pertanto la loro azione verrebbe al più come mera denuncia (senza obblighi di risposta da parte dell'Amministrazione).

Diverso è il discorso per gli organismi di volontariato di tutela dei diritti. Il volontariato è stato riconosciuto da una recente legge dello Stato (L. 266/91) per il suo alto valore sociale. La legge ha anche riconosciuto l'importanza delle sue funzioni in una società pluralista come espressione di partecipazione e solidarietà. Alle associazioni di volontariato è stata riconosciuta la rilevanza giuridica dei fini da esse perseguite, determinando la legittimazione ad intervenire per la tutela dei diritti. L'elemento discriminatorio che appare in contrasto con la Costituzione, è che le associazioni per poter esercitare questo diritto debbono essere iscritte all'albo regionale del volontariato. Anche se il termine contenuto nella norma è "accreditate", non risulta esserci altra forma giuridicamente valida di accreditamento se non quella dell'iscrizione all'albo.

"al direttore generale dell'Usl o dell'azienda ospedaliera che decide in via definitiva o comunque provvede entro quindici giorni, sentito il direttore sanitario".

Il direttore generale  è l'autorità di vertice e quindi quella legittimata a decidere in via definitiva, cioè l'organo che manifesta all'esterno la volontà dell'ente che rappresenta.

Decidere in via definitiva significa che il provvedimento preso da quest'organo non è più impugnabile per le vie amministrative ordinarie, ma solo per vie giurisdizionali  o con il ricorso straordinario al Capo dello Stato. Per il provvedimento viene previsto un termine di 15 giorni. Questo non significa che trascorso il termine l'istanza si intende rigettata. In questo caso il silenzio qualifica soltanto una situazione di inadempimento da parte del direttore generale. Tecnicamente si qualifica come silenzio-inadempimento. Quindi nel caso di silenzio-inadempimento l'unico significato che deve essere dato al trascorrimento del termine è quello di permettere all'interessato o agli altri soggetti legittimati di poter adire la via giudiziaria per far dichiarare dal Giudice l' illegittimità del comportamento dell'Amministratore. Infatti dopo i 15 giorni non viene meno il potere dell'Amministrazione di regolare, anche nel senso richiesto nell'istanza, la situazione denunciata. Il termine è quindi sostanzialmente un termine procedurale. L'illegittimità della mancata risposta può essere fatta valere anche in via penale (art. 328 cp - omissione di atti d'ufficio). Il provvedimento deve essere preso sentito il direttore sanitario. Il parere del direttore sanitario è obbligatorio ma non vincolante. Deve essere richiesto prima di prendere il provvedimento ma il direttore generale se ne può discostare motivandolo nel provvedimento.

 

Commento

Rispetto agli istituti giuridici già esistenti nulla è innovato. La materia non ha trovato quella semplificazione nelle procedure che ci si aspettava, anzi l'articolo è piuttosto confuso e con varie contraddizioni. Ciò non toglie che la specifica previsione di alcuni istituti giuridici nel quadro della tutela dei diritti del malato è un fatto positivo, anche se si poteva fare meglio e di più.