modulo domanda legge 210/92

La qualità percepita dai fruitori dei servizi ospedalieri

RACCOMANDATA A.R.

Alla Regione ________________

tramite ULSS/ASL n° ____________

Ufficio Medicina Legale

Via ________________, n° __________

cap________________ città ____________

Ai sensi e per gli effetti della legge 210/92 e successive modificazioni, il sottoscritto_____________________ , in qualità di diretto interessato,

CHIEDE

di ottenere l’ indennizzo di cui all’art. 1 della predetta legge, ritenendo di aver subito un danno permanente irreversibile, perchè danneggiato da epatite C(o B, ecc) post-trasfusionale.

A tal fine dichiara di essere nato a _________________________, il ____________________ e di risiedere in Via ___________________________ – cap_______ città __________________.

Allega:

1. autocertificato di nascita.

2.

3.

Il sottoscritto invierà ogni altro documento richiesto da codesta ULSS o dalla CMO.

Dichiara altresì di voler ricevere ogni comunicazione all’indirizzo indicato.

_________, data__________

firma

Dovranno essere allegati i seguenti documenti:

cartella clinica del ricovero dove sono avvenute le trasfusioni - cartella clinica del ricovero dove, per la prima volta è risultrata la positività - ogni altro documento sanitario (eco, esami, ecc...) utile, se possibile, a dimostrare la negatività prima delle trasfusioni.

Nel caso le cartelle cliniche risultino introvabili o distrutte dall'ospedale, produrre una autocertificazione con le date delle trasfusioni

La "scheda informativa dei dati relativi alle trasfusioni" sarà chiesta dall'ASL o dall' ospedale militare, al centro trasfusionale che ha fornito il sangue.

NEL CASO LA DOMANDA VENGA PRESENTATA OLTRE I TRE ANNI PREVISTI DALLA LEGGE, AL MOMENTO DEL RIGETTO DOVRA' ESSERE AVVIATA UNA VERTENZA GIUDIZIARIA. (saranno utilissime le sentenze che troverete alla pagina sangue infetto)