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MOVIMENTO DEI CITTADINI

CONFERENZA 1999

MARINA ROMEA (RA) 10- 11 -12 SET. 1999

 

 

COME SI È GIUNTI ALLA TERZA RIFORMA SANITARIA

di Paola Poli

Movimento dei Cittadini – Presidente Centro Diritti del Malato e per il Diritto alla Salute di Verona

 

 

 

Excursus legislativo

La prima vera e grande riforma sanitaria è datata 23112178 (Legge 833); ad essa si è giunti dopo un lungo e travagliato dibattito politico e giuridico che ha impegnato il Governo, il Parlamento e le forze sociali più rappresentative del Paese.

 

La legge 833 era stata preceduta da una serie di provvedimenti legislativi che possono essere considerati preparatori della riforma:

 

Legge 132/68 di riforma ospedaliera, istitutiva degli Enti Ospedalieri con cui viene riconosciuta agli ospedali pubblici una soggettività di diritto pubblico, viene disciplinata l’organizzazione strutturale degli ospedali, la loro distinzione in categorie e la loro funzione nell’ambito della programmazione nazionale e regionale ed il finanziamento della spesa ospedaliera.

 

Legge 386/74 che estingue i debiti degli Enti mutualistici nei confronti degli Enti ospedalieri, scioglie i Consigli di amministrazione degli Enti Mutualistici e avvia il Commissariamento dell’intero sistema mutualistico; istituisce un Fondo nazionale per l’Assistenza ospedaliera con decorrenza 1/1/75 ed individua i parametri per il riparto alle regioni di questo Fondo, trasferisce alla regioni i compiti in materia di assistenza ospedaliera.

 

D.P.R.616/77 che in attuazione della legge 382/75 completa il trasferimento alle Regioni delle materie indicate nell’art. 117 della costituzione. Vengono precisate le attribuzioni specifiche riconducibili al concetto di assistenza sanitaria e ospedaliera. Vengono individuate le residue competenze statali, le attribuzioni dei Comuni e delle Province.

 

Legge 180/78 che afferma che la salute mentale si realizza privilegiando il momento preventivo e inserendo i servizi psichiatrici nei servizi sanitari generali in modo da eliminare ogni forma di discriminazione e di segregazione, pur nella specificità delle misure terapeutiche, favorisce il recupero e il reinserimento sociale dei soggetti affetti da disturbi psichici e vieta la costruzione di nuovi ospedali psichiatrici.

                

Si delinea così un contesto di principi quali la territorializzazione dei servizi, la gestione integrata dei servizi sanitari e sociali, l’associazionismo intercomunale per la gestione dei servizi medesimi su ambiti territoriali sovra comunali, che troveranno sviluppo nella legge 833

 

PRINCIPI INFORMATORI E OBIETTIVI DELLA LEGGE 833

 

Rifacendosi all’art. 32 della Costituzione che tutela il diritto alla salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, la L. 833 istituisce il S.S.N definito come complesso delle funzioni, dei servizi e delle attività destinate alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione, senza distinzione alcuna.

          

Ne derivano i principi di:

globalità degli interventi in materia di prevenzione, cura e riabilitazione uguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio unitarietà di interventi tra istituzioni pubbliche e private che svolgono attività comunque incidenti sullo stato di salute dei cittadini coinvolgimento dei cittadini nell’attuazione del servizio, mediante forme di partecipazione, a garanzia di un controllo non istituzionale sull’efficienza ed efficacia del Servizio ai vari livelli d'intervento.

 

Obiettivi:

superamento degli squilibri territoriali nelle condizioni sociosanitarie del paese da perseguire attraverso una adeguata programmazione sanitaria e una coerente distribuzione delle risorse disponibili educazione sanitaria del cittadino e delle comunità prevenzione delle malattie e degli infortuni in ogni ambito di vita e di lavoro sicurezza del lavoro con la partecipazione dei lavoratori e delle 00.55, diagnosi e cura degli eventi morbosi quali ne siano le cause, la fenomenologia e la durata riabilitazione degli stati di invalidità e di inabilità tutela della salute mentale

procreazione responsabile e tutela della maternità e dell’infanzia disciplina della sperimentazione, produzione e immissione in commercio e distribuzione dei farmaci promozione e salvaguardia della salubrità e dell’igiene dell’ambiente naturale di vita e di lavoro ecc.

Con il referendum popolare sono state abrogate le disposizioni che affidano alle ULS i controlli in

materia di ambiente. Con legge n. 61/94 sono stati soppressi gli ex Presidi Multizonali di prevenzione delle ULSS e istituite le Agenzie Regionali di prevenzione ambientale (ARPA) e l’Agenzia Nazionale

per la protezione dell’ambiente (AN PA).

 

Strumenti:

 

Piano Sanitario Nazionale di durata triennale che in conformità alle disponibilità di risorse previste nell’ambito della programmazione socioeconomica nazionale stabilisce le linee generali di indirizzo e le modalità di svolgimento delle attività istituzionali del SSN; indica gli obiettivi da realizzare nel triennio; fissa i livelli uniformi di assistenza sanitaria da garantire a tutti i cittadini determina l’importo del Fondo Sanitario Regionale da iscrivere annualmente nel bilancio dello Stato.

Piano Sanitario Regionale uniformandosi agli indirizzi del PSN determina gli indirizzi ai quali devono riferirsi gli organi di gestione delle ULSS; l’importo delle quote da iscrivere a bilancio per ogni anno del triennio.

 

 

Organi delle ULSS e competenze

 

Assemblea Generale: elezione del Comitato di Gestione, approvazione dei bilanci e dei conti consuntivi, dei piani e dei programmi che impegnano più esercizi, della pianta organica del personale, dei regolamenti e delle convenzioni.

Comitato di gestione: nomina del suo Presidente, adozione di tutti gli atti di amministrazione dell’USL, predisposizione degli atti demandati alla specifica competenza dell’Assemblea.

Collegio dei Revisori: sottoscrizione dei rendiconti, relazione trimestrale sulla gestione amministrativa contabile delle ULSS per la Regione e per i Ministeri della Sanità e del Tesoro.

Ufficio di Direzione collegialmente preposto all’organizzazione, al coordinamento ed al funzionamento di tutti i servizi è composto da tutti i responsabili dei servizi dell’USL che ricoprano posizioni apicali nei ruoli di appartenenza.

Coordinatore Sanitario e Coordinatore Amministrativo scelti tra i componenti dell’Ufficio di Direzione devono assicurare il coordinamento dell’Ufficio di Direzione.

 

La legge 833 ha avuto pregi e difetti. I pregi si possono riconoscere nell’impianto complessivo della legge, di ottima levatura tant’è che essa ha riscosso l’interesse di altri paesi europei, nella capacità di risposta unitaria e di programmazione alle esigenze sanitarie e nella concezione universalista del servizio sociosanitario, nel tentativo di dare piena attuazione all’art. 32 della Costituzione.

I difetti si riscontrano nella mancanza di strumenti di governo per cui non sono state create le condizione per gli operatori e soprattutto per i dirigenti per operare nella piena responsabilità e con il senso di servizio nei confronti della collettività, nella farraginosità delle procedure, nel complesso e poco chiaro rapporto tra Enti Locali e USL, nella confusione di ruolo tra organo politico di direzione delle USL (Comitato di Gestione) ed organi tecnici.

Alcuni errori furono determinati dalla volontà di dare risposte strutturali e funzionali a tutto, aumentando la spesa corrente senza razionalizzare i servizi, dalla carenza d’investimenti finalizzati alla conoscenza ed organizzazione delle USL sul territorio di competenza e dalla separatezza tra spesa ed entrata, dalla scarsa autonomia dai Comitati di Gestioni spesso condizionati dalle ingerenze dei partiti.

Negli anni 80 alla domanda crescente di tutela della salute fu risposto in modo illuministico, all’insegna del “tutto, gratuito e subito”: L’utopia si scontrò ben presto con la realtà poiché la spesa corrente per il funzionamento del SSN subì un incremento vertiginoso da triplicare il proprio bilancio nel giro di pochi anni. Ciò diede modo alle forze politiche contrarie alla riforma di scatenare un’offensiva politica massiccia, ispirandosi al modello tatcheriano “meno stato, più mercato” e allo slogan tutto italiano “fuori i politici dalla sanità”. Entrarono in campo anche nella sanità concetti privatistici di mercato, concorrenza, produttività, analisi dei costi, cittadino non più utente ma cliente ecc.,

Con la legge 15/1186 n.4., in attesa della riforma degli organi istituzionali delle USL, venne soppressa l’Assemblea Generale delle USL e sostituita dall’Assemblea dell’Associazione lntercomunale nell’ipotesi di USL sovracomunali, o dal Consiglio Comunale nell’ipotesi di USL monocomunale, o dall’Assemblea della Comunità Montana, Il Comitato di Gestione venne modificato nella sua composizione: presidente e quattro o sei membri secondo le dimensioni dell’USL.

 

Nel 1991 il decreto 35/91 venne convertito nella legge 414191 n. 111 che soppresse il Comitato di gestione dellUSL sostituendolo con il Comitato dei Garanti, (organo politico) eletto dal Consiglio Comunale con un numero di membri pari a quello dei disciolti Comitati di Gestione, il quale elegge nel proprio seno il Presidente,

Tutti i poteri di gestione delle USL vengono esercitati da un Amministratore Straordinario (organo tecnico) coadiuvato nello svolgimento delle proprie funzioni da un Coordinatore Amministrativo ed un Coordinatore Sanitario

Collegio dei Revisori (organo di controllo) con funzioni già assegnate dalla precedente normativa.

Con questa legge si riscontra la volontà di valorizzazione e responsabilizzazione del ruolo tecnico, la derubricazione dell’Ente territoriale di riferimento dell’USL e la forte accentuazione dei poteri della Regione.

Il persistere dei problemi inerenti alla formalizzazione legislativa del riordino del SSN in sede governativa e parlamentare dopo l’emanazione della legge 111/91, indusse il governo ad assumere decreti legge, ripetutamente reiterati a causa della mancata conversione in legge, per prorogare i termini della durata dei Comitati dei Garanti e degli Amministratori straordinari delle USL a fronte della scadenza fissata dalla legge 111/91(30/6/92).

Finalmente con legge 27/10/93 n, 423 fu convertito il decreto legge 324/93 che sopprime il Comitato dei Garanti, attribuendo le sue funzioni al Sindaco del Comune dell’USL o alla Conferenza dei Sindaci con affidamento della Presidenza al Sindaco del Comune con il maggior numero di abitanti.

Con la soppressione del Comitato dei Garanti scompare all’interno dell’USL l’unico organo a composizione politica tuttora esistente, in adesione al principio della separazione fra competenze e responsabilità dell’area politica e dell’area tecnica, già assunto in primis nell’ambito delle autonomie locali con la legge 142/90.

Un ulteriore decisivo avvicinamento al riordino del sistema sanitario viene effettuato dalla legge 30/12191 n. 412 di accompagnamento alla legge finanziaria per l’anno 1992. I più rilevanti aspetti innovativi riguardano:

 

  1. L’affidamento al Governo con effetto 1/1/92 della determinazione dei livelli di assistenza sanitaria per assicurare condizioni di uniformità su tutto il territorio nazionale nonché standards organizzativi e di attività da utilizzare per il calcolo del parametro capitano di finanziamento per ciascun livello di assistenza, in rapporto alla popolazione residente;

  2. la responsabilizzazione delle Regioni per la ristrutturazione della rete ospedaliera operando le trasformazioni di destinazione, gli accorpamenti e le disattivazioni necessarie;

  3. l’obbligo delle Regioni di attuare a modifica della L. 132, il modello delle aree funzionali omogenee con presenza obbligatoria di Day Hospital;

  4. In caso di spesa sanitaria superiore a quella parametrica correlata ai livelli obbligatori d’assistenza, non compensata da minori spese in altri settori, le Regioni devono fronteggiare la situazione con il ricorso alla propria ed autonoma capacità impositiva;

  5. IL regime di incompatibilità per il personale del SSN:

(a) Unico rapporto di lavoro con il SSN

(b) Tale rapporto è incompatibile con ogni altro rapporto di lavoro pubblico e privato e con altri rapporti di natura convenzionale con il SSN

(c) Attività libero professionale dei medici dipendenti del SSN è compatibile se esercitata: (la disposizioni si applica anche al personale universitario)

 

Fuori orario di lavoro

All’interno delle strutture sanitarie

all’esterno delle stesse con esclusione delle strutture private convenzionate (d) Ne consegue il divieto per i medici:

A tempo definito di esercitare l’attività libero professionale in regime convenzionale,

A tempo pieno e a tempo definito ad esercitare attività libero professionale presso strutture private convenzionate con il SSN.

 

6.  Controlli sugli atti delle USL:

Superamento del controllo di legittimità da parte del CO.RE.CO

Per le USL e gli Enti Ospedalieri il controllo preventivo è assicurato dalla Regione che ètenuta a pronunciarsi anche sotto forma di silenzio-assenso entro 40 giorni dal ricevimento delle deliberazioni sui seguenti provvedimenti: bilancio di previsione, variazioni di bilancio, conto consuntivo, piante organiche, programmazione spese pluriennali, provvedimenti che disciplinano l’attuazione dei contratti e delle convenzioni

 

7 Sperimentazioni gestionali:

Vengono consentite nuove forme e nuove modalità di esercizio di attività gestionali e di erogazione di prestazioni e servizi anche per tramite di aggregazioni consortili o societarie o di volontariato, per sperimentazione di modelli di funzionamento riconducibili alla matrice aziendale del sistema e più idonee a garantire risultati di efficienza, efficacia, e qualità su presupposti organizzativi aggiuntivi e/o sostitutivi di quelli tradizionali.

 

Nel 1992 una profonda crisi economica mondiale che in Italia fu anche accompagnata dallo scoppio di Tangentopoli e dalle note vicende del Ministro della Sanità De Lorenzo, portò l’allora Governo Amato, a decidere, verso la fine dell’anno, sotto l’incalzare delle pressioni più disparate e talvolta interessate, una imponente manovra economica che si sostanziò nell’approvazione della legge delega 23 ottobre 1992 n. 421 che all’art.l prevedeva il riordino della disciplina in materia di sanità. Fu adottato quindi il decreto 30 dicembre 1992 n. 502 che apportò una revisione della legge 833 talmente profonda da essere definita la “riforma della riforma”.

Tale decreto fu adottato dal Governo senza il parere obbligatorio della Conferenza Stato-Regioni, le quali, presentarono ricorso alla Corte Costituzionale per illegittimità contro molti articoli del decreto

stesso che negavano formalmente e sostanzialmente alle Regioni i poteri di programmazione ed organizzazione che invece venivano riconosciuti loro dalla Costituzione.

La Corte Costituzionale nella sentenza emessa riconobbe molte delle fondamentali ragioni del ricorso per cui il Governo, avvalendosi delle facoltà previste dalla legge delega, ha apportato al suddetto decreto disposizioni correttive ed integrative con il D.lgs 7112193 n. 517 portando cosi a compimento il processo di riforma nel termine previsto dalla legge delega (31/12/93)

 

Contenuti dei decreti 502 e 517

1. PSN:affermazione della centralità del PSN quale ineludibile strumento di programmazione sanitaria nell’ambito dei vincolanti limiti delle risorse finanziarie effettivamente disponibili

 

2. Regionalizzazione del sistema: si pone finalmente al centro dello scenario sanitario locale la Regione, come titolare della funzione legislativa ed amministrativa in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera , responsabile della programmazione sanitaria regionale, interfaccia dei livelli erogativi delle prestazioni sanitarie anche per quanto attiene alla determinazione dei criteri di finanziamento

 

3. ULSS Azienda: l’USL da struttura operativa dei Comuni (L.833) diviene Azienda con riconoscimento di personalità giuridica pubblica. La scelta è di istituire un soggetto pubblico autonomo responsabilizzato per la natura aziendalistica della sua struttura e per gli obiettivi improntati a logiche di efficienza, efficacia, produttività, qualità dei processi produttivi. Si afferma che nonostante l’assetto autonomistico dell’Azienda resta fermo il diritto-dovere degli organi rappresentativi di esprimere il bisogno sociosanitario delle Comunità locali

 

4. Livelli uniformi di assistenza: viene confermato l’obbligo per le USL di assicurare nel proprio ambito territoriale i livelli uniformi di assistenza individuati dal PSN con la specificazione delle prestazioni da garantire a tutti i cittadini e rapportati al volume delle risorse a disposizione. Il riferimento tra livelli uniformi d’assistenza e volume delle risorse disponibili è indotto dalla necessità di mantenere un rapporto di compatibilità tra espansione della domanda e finanziamento, nel quadro di una programmazione finalizzata al possibile anziché all’ideale. Per alcuni giuristi ciò potrebbe implicare un affievolimento del diritto assoluto soggettivo alla salute (art. 32 Cost.) ad un interesse legittimo.

 

5. Servizi sociosanitari: l’assunzione in gestione diretta da parte del’USL d’attività o servizi socio-assistenziali può avvenire solo su delega dei singoli enti interessati, a loro totale carico, l’assenso dell’USL, la predisposizione di una specifica contabilizzazione, la subordinazione dell’erogazione all’effettiva acquisizione delle necessarie disponibilità finanziarie. Appare evidente che tale impostazione intende ricondurre i servizi socio-assistenziali nell’ambito della diretta gestione dell’Ente locale e definire ciò che è assistenza sociale e ciò che è assistenza sanitaria per impedire ricadute finanziarie improprie sul Fondo Sanitario Nazionale

 

6. Aziende ospedaliere: è prevista l’aziendalizzazione per gli ospedali di rilievo nazionale e d’alta specializzazione in possesso di almeno tre strutture d’alta specialità e di un’organizzazione di tipo dipartimentale, il riconoscimento della personalità giuridica pubblica in analogia a quanto previsto per le USL. Viene garantita una marcata autonomia anche agli ospedali che non essendo costituiti in azienda, conservano la natura di presidi ospedalieri, con autonomia economico finanziaria e contabilità separata all’interno del bilancio delle USL. Gli ospedali costituiti in Azienda ospedaliera devono avere gli stessi organi previsti per I’USL ad esclusione delle rappresentanze territoriali:sindaco o conferenza dei sindaci.

 

Il finanziamento da parte della Regione sul fondo sanitario regionale non avviene per quota procapite come per le USL ma in quota percentuale non superiore all8O% dei costi complessivi delle prestazioni che l’Azienda è in grado di erogare, rilevabile sulla base della contabilità. Gli introiti derivanti dal pagamento delle prestazioni erogate dall’Azienda sono determinati sulla base di tariffe regionali

 

Le Aziende ospedaliere hanno l’obbligo di chiusura del bilancio in pareggio in coerenza con il principio della aziendalizzazione e responsabilizzazione.

I Direttori Generali devono riservare spazi adeguati all’interno dei presidi o aziende ospedaliere per l’esercizio della libera professione intramuraria, nonché una quota non superiore al 10% dei posti letto per l’istituzione di camere a pagamento

 

7. Rapporti SSN e Università: superamento del regime convenzionale (ex art.39 L.833) e attivazione di un sistema più flessibile e discrezionale fondato sulla stipulazione di specifici protocolli d’intesa fra regione ed Università e sulla stipulazione d’appositi accordi tra Università, Aziende ospedaliere ed USL.

 

8. Prestazioni: viene modificata la linea d’intervento rispetto all’impostazione assunta dalla legge 833 che riconduceva alla normativa “centralistica” tutta la disciplina dei rapporti per l’erogazione delle prestazioni al fine di garantire omogeneità di trattamento giuridico ed economico ai soggetti convenzionati con il SSN. Il regime della Convenzione unica (ex art. 48 L.833) viene mantenuto per i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta, gli specialisti ambulatoriali e viene rimessa alle USL in regime pattizio e di mercato la disciplina dei rapporti convenzionali con i singoli professionisti laddove le USL non siano in grado di risolvere con le proprie strutture il problema della domanda d’assistenza,

 

Viene esteso al medico convenzionato l’obbligo di contenimento della spesa nell’ambito dei livelli programmati d’assistenza; viene favorito l’associazionismo medico con la previsione di garantire la continuità assistenziale per l’intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimana.

Si possono prefigurare rapporti d’impiego anziché rapporti convenzionali, per i medici titolari d’incarico a tempo indeterminato, per i medici di guardia medica e di medicina dei servizi, per i medici specialisti ambulatoriali.

L’USL ha l’obbligo di erogare le prestazioni specialistiche nei confronti dei cittadini direttamente tramite le proprie strutture o tramite soggetti pubblici o privati con i quali intrattiene appositi rapporti fondati sulla corresponsione di un corrispettivo a fronte della prestazione resa.

Le Regioni e le USL devono adottare i provvedimenti necessari per l’instaurazione dei nuovi rapporti fondati sull’accreditamento delle istituzioni, sulle modalità di pagamento delle prestazioni e sulla sistematica adozione del sistema di verifica e di revisione della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate.

 

9. Prestazioni integrative: possono essere istituiti fondi integrativi sanitari finalizzati a fornire prestazioni aggiuntive rispetto a quelle assicurate dal SSN mediante contratti ed accordi collettivi, accordi fra lavoratori autonomi o fra liberi professionisti, mediante associazioni senza scopo di lucro, società di mutuo soccorso, enti, aziende, o enti locali.

 

10. I controlli di qualità: le Aziende sanitarie sono tenute non solo alla realizzazione di risultati d’efficienza ed efficacia sul piano sanitario e tecnico-economico, ma anche ad una gestione che produca la soddisfazione dell’utenza in relazione della qualità dei servizi erogati.

 

11. La partecipazione: l’art. 14 si inserisce nel contesto di una voluta rivisitazione del rapporto fra pubblica amministrazione e cittadino alla luce anche della legge 241/90, nella volontà di realizzare strategie di recupero e di rilancio di una amministrazione sanitaria capace di garantire trasparenza, personalizzazione ed umanizzazione, informazione, coinvolgimento, consultazione, verifica.

 

Sono previste a livello regionale l’utilizzazione degli indicatori per la verifica dello stato d’attuazione dei diritti dei cittadini, la promozione d’attività di consultazione dei cittadini, delle Associazioni di volontariato e di tutela dei diritti, delle 00.55. per fornire e raccogliere informazioni sull’organizzazione dei servizi, acquisire contributi conoscitivi e propositivi utili alla programmazione.

Le USL e le Aziende ospedaliere devono attivare efficaci sistemi di raccolta d’analisi di segnali di disservizio in collaborazione con le organizzazioni di volontariato e di tutela dei diritti. Osservazioni, opposizioni, denunce, reclami in carta semplice possono essere presentati al Direttore generale entro 15 giorni dal momento in cui l’interessato abbia avuto conoscenza dell’atto o comportamento ritenuto lesivo, dall’interessato, dai suoi parenti o affini, dagli organismi di volontariato o di tutela dei diritti accreditati presso la regione, con un evidente allargamento della titolarità dell’azione di reclamo rispetto al tradizionale ricorso previsto per il portatore dell’interesse.

Le USL e le Aziende ospedaliere possono stipulare con le associazioni di volontariato e di tutela accordi o protocolli relativi alla determinazione degli ambiti e delle modalità di collaborazione, nel rispetto del diritto alla riservatezza, garantito al cittadino, per favorire l’adeguamento delle strutture e delle prestazioni sanitarie alle esigenze dei cittadini.

 

Organi dell’USL previsti dai decreti 502/51 7.

Direttore Generale: organo monocratico esclusivo titolare dei poteri di gestione e di rappresentanza legale dell’USL. In sede di revisione del D.lgs 502192 con il D.lgs 27/8/94 n. 112 convertito in legge 17/10/94 n. 590 è stata affidata al Direttore Generale la competenza di verificare mediante valutazioni comparative dei costo dei rendimenti dei risultati la corretta ed economica gestione delle risorse attribuite ed introitate, nonché l’imparzialità ed il buon andamento dell’azione amministrativa, con una evidente accentuazione di responsabilità nel costante monitoraggio dei processi produttivi.

Il Direttore Generale è nominato dalla Regione previo specifico avviso da pubblicare sulla Gazzetta Ufficiale a cui possono partecipare i candidati in possesso di un diploma di laurea e di specifici e documentati requisiti coerenti rispetto alte funzioni da svolgere ed attestanti qualificata formazione ed attività professionale di direzione tecnica o amministrativa in enti o strutture pubbliche o private con esperienza dirigenziale di almeno cinque anni.

Il Direttore Generale nomina con provvedimento motivato il Direttore Sanitario, Il rapporto di lavoro del Direttore Generale, Direttore Sanitario e Direttore Amministrativo è a tempo pieno e deve essere regolato da un contratto di diritto privato quinquennale non protraibile oltre il 65° anno d’età (modifica apportata dalla L.590194).

Il Consiglio dei Sanitari è un organismo elettivo dell’USL con funzioni di consulenza tecnico sanitaria presieduto dal Direttore Sanitario e composto da medici in maggioranza e da altri operatori sanitari laureati. E’ compito del Consiglio dare parere obbligatorio al direttore Generale per le attività tecnico sanitarie anche sotto il profilo organizzativo e degli investimenti ad esse attinenti, nonché esprimersi sulle attività d’assistenza sanitaria

Il Collegio dei Revisori è organo istituzionale dell’USL unitamente al Direttore Generale Non vi sono rilevanti modifiche alla precedente normativa

 

Il Sindaco o la Conferenza dei Sindaci: viene confermata l’esigenza di un ruolo delle autonomie locali nei confronti dell’USL finalizzato a garantire uno specifico livello programmazione locale e a verificare l’andamento generale dell’attività delle USL, trasmettendo le proprie valutazioni e proposte al Direttore Generale e alla Regione.

 

Rimane l’anomalia (da più parti criticata) che nel momento della formale assunzione del modello aziendalistico non si preveda l’istituzione di un organo come il Consiglio d’Amministrazione che, in piena sintonia con il modello prescelto avrebbe potuto corrispondere anche ad una funzione rappresentativa, fermo restando il rispetto della distinzione dei ruoli.

 

Con legge 30 novembre 1998 n. 419 il Parlamento delega al Governo l’emanazione di un decreto per la razionalizzazione del SSN e per l’adozione di un testo unico in materia d’organizzazione e funzionamento del SSN.

 

E’ un provvedimento importante per la riorganizzazione del nostro sistema sanitario ed è finalizzato a fare chiarezza su talune norme ambigue e contraddittorie presenti nei decreti 502 e 517, ad apportare una correzione all’impostazione eccessivamente economicistica dell’ordinamento attuale.

 

La delega fissa i presupposti perché la spesa sanitaria sia considerata un investimento, una risorsa impiegata a migliorare la qualità della vita dei cittadini.

 

Viene sancito un concetto fondamentale: la tutela della salute parte dal bisogno della persona e le esigenze finanziarie vengono dopo. Questo principio supera il limite del vincolo del bilancio come variabile indipendente che, di fatto, trasformò il diritto da costituzionalmente garantito a finanziariamente condizionato. Il provvedimento prevede che i livelli d’assistenza siano fissati contestualmente alle risorse da assegnare al sistema sanitario e la contestualità dei finanziamenti sia legata al Documento di Programmazione Economica e al Piano Sanitario Nazionale

 

Il processo d’aziendalizzazione deve essere completato definendo, però, che l’Azienda sanitaria produce un prodotto particolare “la salute” che non può rispondere alla logica del profitto e del rapporto costo-benefico che limiterebbe i diritti dei cittadini, Il pareggio di bilancio non può essere l’unico elemento di valutazione delle Aziende e del Direttore Generale ma il raggiungimento di obiettivi che migliorino la qualità delle prestazioni, la loro efficienza e la loro efficacia.

 

Il rapporto pubblico-privato è ricondotto all’interno della programmazione regionale dove vengono individuate le reali esigenze della popolazione e attraverso il sistema dell’accreditamento si crea l’integrazione pubblico-privato. La concorrenza si genererà sulla base della qualità e dell’efficacia delle prestazioni.

 

Viene assegnata alle Regioni la responsabilità totale della programmazione e del governo; viene introdotto il federalismo sanitario e viene potenziato il ruolo dei Comuni nella programmazione sanitaria e sociosanitaria a livello regionale e locale e nei procedimenti di valutazione dei risultati raggiunti dalle USL rispetto ai programmi ed obiettivi congiuntamente definiti

L’integrazione sociosanitaria viene meglio specificata individuando il diritto dei cittadini ad avere un servizio integrato in alcune aree importanti quali la psichiatria, la tossicodipendenza, l’AIDS, gli anziani non autosufficienti, i disabili gravi e gravissimi. Tale integrazione deve esser realizzata a livello distrettuale anche attraverso il rapporto e la collaborazione tra medici territoriali e ospedalieri, evitando in tal modo la dicotomia tra aziende finanziatrici ed aziende erogatrici.

Uno spazio fondamentale viene riservato ai medici di famiglia posti come fulcro dell’intero sistema, veri responsabili e ordinatori della salute del proprio paziente.

Il testo contiene due deleghe specifiche al Governo: una per meglio definire il rapporto tra il sistema sanitario e l’Università, assicurando lo svolgimento delle attività assistenziali funzionali alle esigenze della didattica e della a ricerca e la coerenza fra attività assistenziale ed esigenze della formazione e della ricerca; l’altra per un riordino della medicina penitenziaria tendente a garantire un servizio di qualità integrato con il SSN

Viene confermata l’unicità del rapporto di lavoro per i medici del SSN, viene introdotto il ruolo unico per la dirigenza medica e l’abbassamento dell’età pensionabile per i medici

Entro diciotto mesi dalla data d’entrata in vigore della legge, il Governo è delegato ad emanare un decreto legislativo recante un Testo unico delle leggi e degli atti aventi forza di legge concernenti l’organizzazione ed il funzionamento del SSN.

Il Governo ha varato definitivamente il D.lgs 229 del 19 giugno 1999 (decreto Bindi) dopo la revisione d’alcune parti dello schema originario che pur ottenendo i pareri favorevoli da Camera e Senato, aveva subito molte osservazioni e condizioni.

Il decreto è stato aspramente criticato da alcuni sindacati dei medici che hanno minacciato scioperi e agitazioni permanenti, dall’opposizione che nelle aule parlamentari, con i metodi dell’ostruzionismo, aveva cercato di non far passare il decreto entro la data del 21 giugno prevista dalla legge delega.

Perplessità sono state espresse anche da alcune forze di maggioranza e dallo stesso Ministro della Funzione Pubblica, che vedono nella riforma ter un impianto centrista che sottrae competenze costituzionali alle regioni ed un ruolo ambiguo e pervasivo del Ministero della Sanità.

La Commissione sanità del Senato ha espresso una valutazione ampiamente positiva sulla impostazione generale del prowedimento ma ha rilevato un eccesso nell’esercizio della delega conferita dal Parlamento per quanto riguarda le norme sulla determinazione del fabbisogno di personale sanitario, la ricerca biomedica e le sperimentazioni cliniche, la mobilità del personale, la dirigenza infermieristica. Al contrario, ha lamentato una carenza rispetto alla stessa delega sulle questioni relative alla partecipazione dei cittadini e degli operatori sanitari alla programmazione dei servizi sanitari.

Giudizio positivo, ma anche perplessità, sono state enunciate dall’Antitrust, l’Autorità garante della concorrenza e del mercato. Secondo l’Antitrust, l’autorizzazione e l’accreditamento dovrebbero essere sottoposti a valutazioni fondate su criteri oggettivi e non sull’esercizio di potestà decisionali. Più chiarezza dovrebbe essere fatta nella definizione dei confini tra strutture e attività e conseguentemente tra autorizzazione alla realizzazione di strutture e autorizzazione all’esercizio d’attività che deve fondarsi su criteri di tipo oggettivo

Viene rilevata, sempre dall’Antitmst, una limitazione nell’applicazione dei fondi integrativi riservata solo alle prestazioni erogate da strutture accreditate e per le quali siano stati stipulati appositi accordi. Esiste la necessità che la legislazione si adegui ai principi elaborati dalla giurisprudenza della Corte di Giustizia che garantisce, in nome del principio della libera prestazione dei servizi, il diritto ad ottenere le cure più appropriate e rimborsabili dal SSN

Alcune Regioni tra cui la Lombardia, il Veneto, la provincia autonoma di Bolzano hanno impugnato il decreto legislativo del ministro Bindi davanti alla Corte Costituzionale ritenendolo lesivo dell’autonomia costituzionale delle Regioni

 

Principali innovazioni contenute nella Riforma Ter (Decreto Bindi) DIps 229 del 1916199

 

Servizio Sanitario Nazionale

Il SSN viene definito quale complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi Sanitari Regionali (SSR).

 

Livelli uniformi d’assistenza

 

I livelli essenziali ed uniformi d’assistenza sono definiti dal PSN nel rispetto dei principi della dignità della persona, del bisogno di salute, dell’equità nell’accesso dell’assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonché all’economicità nell’impiego delle risorse (si richiama quanto detto al punto 3 della legge delega riguardo alla contestualità tra livelli di assistenza e risorse finanziarie).

 

Integrazione sociosanitaria

 

Le prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria sono assicurate dalle Aziende sanitarie e comprese nei livelli essenziali d’assistenza sanitaria (materno infantile, anziani, handicap, psichiatria, dipendenza da droga, alcool e farmaci, HIV e patologie in fase terminale, inabilità o disabilità conseguente a patologie croniche degenerative).

 

Le prestazioni sociali a rilevanza sanitaria sono di competenza dei comuni che prowedono al loro finanziamento negli ambiti previsti dalla legge regionale.

 

Accreditamento delle strutture

 

La realizzazione di strutture sanitaria e l’esercizio di attività sanitarie e sociosanitarie sono subordinate al rilascio di autorizzazione. L’autorizzazione all’esercizio delle attività sanitarie e sociosanitane a strutture pubbliche e private è concessa nel rispetto di alcuni requisiti minimi (strutturali, tecnologici e professionali)

 

Il secondo livello è l’accreditamento istituzionale che è rilasciato dalle Regioni alle singole strutture autorizzate pubbliche o private ed ai professionisti che ne facciano richiesta ed è subordinato al possesso di requisiti ulteriori di qualificazione, alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale, alla verifica dell’attività svolta e dei risultati raggiunti.

 

La Regione provvede al rilascio dell’accreditamento ai professionisti, alle strutture pubbliche ed equiparate che soddisfino alle condizioni sopra richieste, alle strutture private non lucrative (istituzioni che svolgono attività sanitaria e sociosanitaria a scopo non lucrativo) e alle strutture private lucrative

 

Terzo livello sono gli accordi contrattuali. L’accreditamento individua una sorta di “albo dei fornitori” del SSN con cui le Regioni e le ULSS definiscono gli accordi contrattuali per l’erogazione dei servizi necessari a soddisfare i bisogni assistenziali dei cittadini, tenendo conto della qualità e dei costi.

 

L’atto di indirizzo e coordinamento che individua i criteri per la definizione dei requisiti ulteriori per l’esercizio delle attività sanitarie prevede forme di partecipazione dei cittadini e degli utilizzatori dei servizi all verifica dell’attività svolta, alla formulazione di proposte rispetto all’accessibilità dei servizi e all’adozione e utilizzazione della carta dei servizi per la comunicazione con i cittadini.

Il nuovo modello di accreditamento si configura come un attestato di qualità da parte del SSN. Il cittadino può scegliere tra le strutture sottoposte dal sistema sanitario alla certificazione di qualità

 

Efficienza delle strutture sanitarie

 

I Direttori Generali delle Aziende sono valutati ogni anno sulle funzionalità dei servizi e obiettivi di salute raggiunti.

 

Sia le strutture pubbliche sia le private saranno finanziate con un budget complessivo predeterminato costituito da due voci: le tariffe per ciascun ricovero ospedaliero (DRG) e i costi predefiniti per programmi assistenziali (prevenzione, malattie rare, emergenze, trapianti, integrazione tra assistenza territoriale ed ospedaliera).

 

Nuovo ruolo delle autonomie locali

IL Decreto rafforza l’autonomia delle Regioni cui spetta la responsabilità primaria di gestire ed organizzare l’offerta di servizi di cura e riabilitazione. Le Regioni concorrono alla definizione del PSN e alla determinazione del fabbisogno complessivo del SSN.

I Comuni hanno un ruolo più incisivo nella programmazione e nella valutazione dei servizi e del raggiungimento degli obiettivi, nonché nella valutazione dell’operato del Direttore Generale.

Il sistema dei rapporti tra Regioni, Autonomie locali e ULS si completa con individuazione dei compiti di programmazione di monitoraggi oda parte del Governo che, in caso di gravi inadempienze da parte delle Regioni, prevede anche poteri sostitutivi.

 

Rapporto esclusivo dei medici, libera professione ed età pensionabile

I medici sono chiamati a scegliere fra il rapporto di lavoro esclusivo e la libera professione fuori dal SSN.

E’ una scelta individuale e non revocabile. li rapporto di lavoro esclusivo costituisce un requisito essenziale per accedere alla direzione delle strutture. Dal 10 gennaio 2000 solo i medici che lavorano in esclusiva per il SSN potranno dirigere reparti, dipartimento e unità operative.

Il rapporto esclusivo di lavoro consente l’attività libero professionale solo all’interno della struttura. Il rapporto di lavoro esclusivo è obbligatorio per coloro che sono stati assunti dal 31 dicembre 1998.

Il contratto di lavoro definirà incentivi e gratificazioni economiche per chi sceglierà il rapporto esclusivo. Viene introdotto il ruolo unico della dirigenza medica. I due attuali livelli sono accorpati in un unico livello articolato secondo le responsabilità professionali e gestionali. Le responsabilità dei primari sono rafforzate mentre scompare la possibilità di restare primari a vita. Ogni cinque anni, infatti, è prevista una verifica dell’operato. La carriera sarà fondata sulle capacità in merito e le responsabilità.

Per tutti i medici dipendenti o convenzionati il limite d’età per il pensionamento è fissato a 65 anni, elevabile a 67.

Per i medici di famiglia la convenzione stabilirà tempi e modalità applicative. Questo limite vale anche per gli universitari, limitatamente all’attività assistenziale ordinaria ed alla direzione di strutture del SSN. Una disciplina transitoria ne prevede l’applicazione graduale.

Sono disciplinati gli ambiti e le modalità di esercizio della libera professione per i medici di medicina generale e per i pediatri di libera scelta, prevedendo che il tempo complessivamente dedicato all’attività in libera professione non rechi pregiudizio al corretto e puntuale svolgimento degli obblighi del medico, nello studio medico e al domicilio del paziente. Le prestazioni offerte nell’attività libero professionale devono essere definite nell’ambito della convenzione, Il medico è tenuto a comunicare all’USL l’avvio dell’attività libero professionale, indicando sede ed orario di svolgimento, al fine di consentire opportuni controlli.

 

Formazione continua

Nel SSN entra la formazione permanente e l’aggiornamento professionale per migliorare le competenze tecniche gestionali, ed adeguare così le conoscenze al progresso scientifico e tecnologico.

Una commissione nazionale per la formazione continua definisce ogni cinque anni gli obiettivi formativi di interesse nazionale, in linea con le priorità individuate dal PSN. La Commissione formata da rappresentanti dei Ministeri della sanità e dell’Università e della Ricerca Scientifica, delle Regioni e delle Federazione degli Ordini dei Medici, definisce i “crediti formativi” - la quantità minima di formazione ed aggiornamento professionale che devono essere acquisiti da tutto il personale dipendente o convenzionato che lavora per il SSN attraverso seminari, corsi, ecc. -

La partecipazione alle attività di formazione continua costituisce un requisito preferenziale nei concorsi e nel conferimento degli incarichi. Le Regioni, sulla base dei requisiti indicati dalla Commissione nazionale, individuano gli ospedali dedicati all’aggiornamento del personale sanitario.

In collaborazione con l’università, negli ospedali d’insegnamento si potranno svolgere anche i corsi di specializzazione e di rilascio dei diplomi.

Il distretto

La riforma sviluppa ruolo e funzioni del distretto, fondamentale livello dell’assistenza sanitaria. Il distretto assicura l’assistenza primaria, coordina l’attività dei medici di base con la Guardia medica, notturna e festiva, e dei servizi ambulatoriali specialistici. E’ valorizzato l’approccio multidisciplinare e rafforzata la rete dei servizi territoriali: i medici di base lavoreranno in équipe collegandosi con l’ospedale, svolgendo così un ruolo centrale nel sistema della salute.

Il distretto garantisce la continuità e tempestività della risposta assistenziale, elaborando programmi di attività che coinvolgono tutte le strutture operative dell’USL. Il distretto realizza l’integrazione tra i servizi sociali e i servizi sanitari: percorsi assistenziali integrati assicurano una risposta unitaria a quei bisogni di salute per i quali è necessario sia un intervento strettamente sanitario sia azioni di protezione sociale.

Il Decreto fa chiarezza sulle competenze e responsabilità finanziarie e al tempo stesso favorisce la collaborazione tra Regioni ed Enti locali e tra i Ministeri della Sanità e della Solidarietà sociale per realizzare una profonda integrazione tra le prestazioni sanitarie e quelle sociali.

Prevenzione territoriale

Il Dipartimento di prevenzione organizza l’insieme delle attività di prevenzione collettiva e sanità pubblica in linea con le indicazioni del piano sanitario 98/2000, il Dipartimento di prevenzione interviene sugli aspetti intersettoriali che concorrono alla promozione e alla tutela della salute: dal contesto ambientale alla salute animale, dalla sicurezza degli alimenti alla prevenzione dei rischi nei luoghi di lavoro. Coordina tutte le attività di vigilanza e controllo dei servizi veterinari.

Fondi integrativi al SSN.

Si affiancano all’offerta di prestazioni garantite dai livelli di assistenza dal SSN.

Con i fondi integrativi del SSN sarà possibile rimborsare le spese sostenute per cure odontoiatriche, prestazioni termali e terapie non convenzionali, non coperte dal SSN, nonché i tickets di esami e visite specialistiche per le prestazioni il libera professione intramuraria, per l’assistenza domiciliare, per i ricoveri in RSA. Le prestazioni dovranno essere erogate da strutture accreditate e che quindi garantiscono la qualità, I fondi sono autogestiti e possono essere istituiti, a patto di adottare politiche di non selezione dei rischi, da soggetti pubblici e privati (aziende, sindacati, associazione di rilievo almeno provinciali, regioni ed enti locali). Un regolamento definirà concretamente modalità e tempi di attuazione.

 

Collegio di Direzione

In ogni Azienda è costituito il Collegio di Direzione di cui il Direttore Generale si avvale per il governo delle attività cliniche, la programmazione e valutazione delle attività tecnico sanitarie e di quelle ad alta integrazione sanitaria. Il Collegio di Direzione opera come un consiglio di direzione tecnica”, ed èformato dai direttori sanitario ed amministrativo, dai direttori di dipartimento, di presidio e dal direttore di distretto.

 

Direttore di Distretto

li Direttore di distretto supporta la direzione generale con i Sindaci del Distretto. Realizza le indicazioni della direzione generale, gestisce le risorse assegnate al distretto, in modo da garantire l’accesso della popolazione alle strutture ed ai servizi, l’integrazione tra i servizi e la continuità assistenziale. L’incarico di direttore di distretto è attribuito dal direttore generale ad un dirigente dell’Azienda, che abbia maturato una specifica esperienza nei servizi territoriali ed una adeguata formazione nella loro organizzazione, oppure ad un medico convenzionato da almeno dieci anni, con contestuale congelamento di un corrispondente posto di organico della dirigenza sanitaria.

 

Conferenza permanente per la programmazione sanitaria regionale

E’ istituita dalla Regione per assicurare il raccordo o l’inserimento nell’organismo rappresentativo delle Autonomie locali, ove istituito. Fanno parte della Conferenza il sindaco o il presidente della conferenza dei sindaci e rappresentanti delle associazioni regionali delle autonomie locali.

 

Formula osservazioni sul PSR, partecipa alla verifica della realizzazione del piano attuativo locale da parte delle aziende ospedaliere.

 

La partecipazione dei cittadini+   

L’art. 14 del Decreto 502/92 viene così integrato:

 

Le Regioni prevedono forme di partecipazione delle organizzazioni dei cittadini e del volontariato impegnato nella tutela del diritto alla salute, nelle attività relative alla programmazione, al controllo e alla valutazione dei servizi sanitari a livelli regionale, aziendale e distrettuale.

 


 

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